董幼祺治療小兒反復呼吸道感染經驗

　　董幼祺（1953- ），男，主任醫師，碩士生導師，寧波市中醫醫院副院長，出生于中醫世家，祖父為全國名老中醫董廷瑤教授。幼時即侍診于祖父左右，頗得董老真傳，中醫理論功底深厚，臨床經驗豐富，行醫30余載，對兒科疾病的診治頗有見地。

　　從病因、病機、遣方用藥方面著手，結合典型病案及臨床體會介紹董幼祺教授治療小兒反復呼吸道感染的經驗，從而探討扶正固腎祛邪合劑在治療小兒反復呼吸道感染中的療效。

　　小兒反復呼吸道感染是兒科常見疾病，據報道約占臨床的30 %.其特點是反復感染，反復發病。治療不效則易傳變，變生它病，影響兒童的健康成長。尊師董院長綜合其祖父經驗，自擬扶正固腎祛邪合劑治之，收效甚佳。

　　1 病因病機小兒為稚陰稚陽之體，五臟六腑成而未全，全而未壯。尤其以肺脾腎不足為特點，加之寒暖饑飽不知自調，則易受邪侵，發為本病。董老師認為，小兒反復呼吸道感染主要有以下幾個方面的原因。

　　1.1 肺氣虛弱，宣降無權，呼吸不利肺為嬌臟，位處華蓋，其充在皮。小兒肺常不足，外邪侵襲，首先犯肺。邪困于肺，肺氣郁閉，失其宣降。宣發無力，衛氣不能外達皮膚，失其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合之職，衛表失其充養，御邪無力而易感，分肉失溫而惡寒，腠理疏松、開合失職則畏風、汗出，皮毛失養則毛發稀疏無澤；肅降不能，則纖芥不去，氣道阻塞，失其暢通，津液不得輸布，滯而為痰，痰氣交阻則呼吸不利，出現鼻塞、咳嗽、咳痰、氣喘。

　　1.2 脾常不足，運化不能，升清無力脾為后天之本，而小兒脾常不足，加之饑飽不知自調，父母喂養不當，更易損傷脾胃。“飲入于胃，游溢精氣；上輸于脾，脾氣散精；上歸于肺”.脾氣虛則失其健運，升清無力則水谷精微內不能益中焦以升降斡旋氣機，旁不能溉四旁以充肌肉四肢，上不能達于肺以濟肺氣。所以脾虛患兒表現為面色萎黃無華、倦怠乏力、消瘦或虛胖、睡時露睛、脈虛無力等。脾主肌肉，肉為墻，脾氣虛則肌肉薄脆，墻失所固，易為外邪侵襲，正如《靈樞·五變》所述“肉不堅，腠理疏，則善病風”.

　　1.3 腎精薄弱，氣失潛納，神怯骨弱腎為先天之本，內藏先天之精及后天之精，而小兒腎常不足。精氣薄弱不能滋養溫煦五臟，五臟失養而衰其體質。腎為氣之根，腎氣不足則潛納無力。腎主骨生髓，髓充而養骨，“腎氣乃傷，高骨乃壞”,精氣不足則骨髓失養而骨弱不堅；腦為髓之會，生髓無源則心腦失充。故患兒腎虛損者易喘息、低熱、骨弱無力、身材矮小、神怯、脈沉，更甚者影響小兒的智力發育。

　　肺脾腎三臟可相互影響。脾氣虛則土不生金導致肺氣虛，脾氣虛運化水濕無力滯而為痰，盛貯于肺；肺氣虛則子盜母氣，傷及脾氣。腎陽不足則肺失溫煦，宣肅和通調水道無力，致使氣機不暢；母病及子，肺虛亦可傷及于腎。而脾腎任何一方受損則不能相互資助，相互促進。因此，在臨床辨證的過程中，要認識到疾病之間的傳變關系，未病先防，既病防變。

　　1.4 外邪侵襲，正虛邪戀，遷延難愈邪之所湊，其氣必虛。外邪致病，其途徑多從肌表、口鼻而入，或兩者同時受邪。而“脾主身之肌肉”、在竅為口，肺與皮毛相合、開竅于鼻。小兒肺脾腎三臟常不足，加之小兒寒暖饑飽不知自調，益傷脾肺，導致衛外不固，無力御邪。邪氣侵襲，正虛邪戀，遷延纏綿而反復出現咳嗽、氣喘、畏寒、長期低熱、厭食納少、大便不調，脈虛、數、沉、細，指紋淡滯，或睡時露睛，或俯臥，或雞胸龜背等。

　　2 遣方用藥董老師根據其發病機理，認為此病“不在邪多，而在正虛”,因此治療上以扶正固腎祛邪為治療原則。藥由黃芪、黨參、焦白術、熟地黃、淮山藥、制首烏、五味子、紫河車、茯苓、麥冬、防風、蟬蛻、山楂13味組成。其中黃芪味甘性微溫、歸肺脾經，健脾補中且益衛固表；黨參味甘性平、歸肺脾經，補脾肺氣；麥冬甘而微苦、歸胃肺心經，甘苦則養陰，伍酸甘之五味子而養陰斂肺；熟地黃、淮山藥、制首烏皆味甘而歸腎經，三藥合用以滋補腎陰；紫河車甘咸而溫、歸肺腎肝經而溫腎益陽；焦白術、茯苓皆味甘且歸脾經，兩藥合用健脾而利濕；防風辛溫解表，蟬蛻辛涼解表，合用則祛風除邪；山楂消積活血，既助消化，又合“久病入血”之機理。全方共奏益氣斂肺、滋陰固腎、祛邪消積、標本兼顧之功，與小兒體質及病之機理十分吻合，從而達到邪去正安、陰平陽秘之目的。

　　3 典型病例張某，女，6歲，2006年11月20日因“近2月來反復感冒3次”就診�；純航�2月來感冒3次，每次10余日。發時畏風惡寒，鼻塞，流清涕，咳嗽，咳痰，痰色清質稀，胃納減少，大便溏薄，小便色清。查小兒形體偏瘦，面色無華，觀舌淡苔薄，脈浮而無力。辨證為肺脾氣虛型反復呼吸道感染，予黃芪10 g、黨參8 g、焦白術8 g、熟地黃10 g、淮山藥10 g、制首烏10 g、五味子6 g、紫河車6 g、茯苓10 g、麥冬8 g、防風8 g、蟬蛻6 g、紫菀6 g、山楂10 g、麥芽10 g、雞內金10 g.因其證屬肺脾氣虛型，故在扶正固腎祛邪的基礎上加用健脾止咳之藥。隨證加減治療6周而愈，囑其平時注意保暖，飲食有節。隨訪1年僅復發1次，且癥狀較輕，持續時間較前短。

　　4 臨床體會小兒主要體質特點是肺脾腎常不足，扶正固腎祛邪合劑治療大法也是針對主要矛盾，扶助正氣，祛除病邪，最終達到“正氣存內，邪不可干”.但因小兒易虛易實、易寒易熱、發病容易、傳變迅速，所以，治療過程中不可拘泥于本方。應在扶正固腎祛邪基礎上隨時調整，辨證治之。在辨證的過程中，當辨風寒、風熱、外寒里熱之不同，夾積夾痰之差異，肺脾腎虛損之輕重，本虛標實之病機。還要注意反復感染多與風邪入于血分以致風血相搏有關，注意“久病入絡”“久病必有瘀”,根據“治風先治血”的原則，在治療過程中予以適當的活血藥，以求達到最佳效果。

　　參考來源：《董幼祺治療小兒反復呼吸道感染經驗》曹臘梅，李啟明，《中醫兒科雜志》2008年第4卷第6期

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