試論活血通腑法在小兒肺炎喘嗽中的運用

　　以兩則病案為例，介紹了在清肺化痰法基礎上伍用活血通腑法治療小兒肺炎喘嗽的體會，并對其配伍意義進行探討。

　　小兒肺臟嬌嫩、衛表未固，且冷暖不知自調，若家長護養失宜，易感受外邪。六淫外邪，不論從口鼻而入，還是從皮毛而受，均易先犯于肺，引發各種肺系病證，使肺系疾病成為兒科發病率最高的疾病之一，而肺炎喘嗽又是各種肺系疾病中較常見、較嚴重的一種，它極大地威脅著小兒的身體健康。

　　小兒肺炎是因外邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，日久生熱，肺熱熏蒸，灼津為痰，痰阻肺絡而發病。痰、熱、瘀互結，閉阻肺絡，肺失宣降為本病之癥結。治療時若單純清熱化痰，則瘀血難祛；單純活血化瘀，則邪熱難清、痰濁難除。“肺與大腸相表里”,肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的發揮，大腸傳導功能正常，則有助于肺氣的肅降。筆者認為清肺化痰配伍活血通腑法為小兒肺炎喘嗽的中醫基本治則，在臨床中應用，療效滿意，現報道如下。

　　1病案舉例案例1龔某，男，2歲，于2007年3月25日就診。主訴：發熱5 d,伴咳嗽2 d.癥見發熱、咳聲濁、喉間痰嘶、不易咯出、咳甚則吐、納差、大便調。曾在外院靜滴頭孢類抗生素治療2 d,未見顯效。查體：T 39.0℃，咽紅，聽診兩下肺滿布細濕啰音，心臟（-），舌紅，苔黃膩，脈數。四診合參，證屬痰熱閉肺證。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黃3 g、杏仁6 g、生石膏（先煎）20 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、前胡10 g、虎杖12 g、赤芍10 g、萊菔子10 g、生大黃（后下）3 g、生甘草3 g.5劑，水煎，取汁分多次服用，1劑/d.1劑服后熱勢降，再服2劑后咳緩、熱退、解黃色稀糊狀大便，日行2~3次。繼以前方出入，治療5 d后愈。

　　案例2吳某，女，4歲，于2007年11月19日就診。主訴：咳嗽、咳痰5 d,伴氣喘2 d.癥見咳嗽、喘息、喉間痰鳴、納差、寐欠安、大便數日未行、小便調。查體：兩肺滿布干濕啰音，舌紅，苔黃膩，脈數。胸片示：兩肺可見斑片狀陰影。辨證屬痰熱閉肺證。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黃5 g、杏仁6 g、葶藶子10 g、紫蘇子10 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、浙貝母10 g、赤芍10 g、川芎10 g、瓜蔞仁10 g、生大黃（后下）6 g、生甘草3 g.5劑，水煎，取汁分多次服用，1劑/d.若患兒排稀糊便，2~3次/d,屬正常，繼服上方，若大便仍未解，則將生大黃劑量加至8 g.服1劑后，患兒當日解稀糊狀大便3次，自覺咳喘減輕，痰鳴減少。繼服4劑后患兒喘息平，痰鳴減輕，仍有咳嗽，以前方出入，繼服5劑后，咳喘未作，痊愈。

　　按：以上兩病例均屬肺炎喘嗽痰熱閉肺型，以清肺化痰為治療總則，麻杏石甘湯為主方加減。若偏于熱甚者可加黃芩、梔子；偏于痰甚者可加法半夏、桑白皮、紫菀、葶藶子、款冬花、百部；痰熱俱甚者可加前胡、瓜蔞皮、魚腥草、黛蛤散、浙貝母、枇杷葉、金蕎麥根。再加丹參、川芎、赤芍、莪術、虎杖等活血藥以促進血液循環，改善肺通氣。“肺與大腸相表里”,病在肺系，不僅可直接治肺，也可以通過治腸而祛肺中之疾，若大便干結可用生大黃、芒硝等峻下藥，若大便正常，可選用瓜蔞仁、萊菔子、火麻仁等緩下藥或減量運用峻下藥，以排稀糊便，2~3次/d為宜。

　　2討論筆者以《傷寒論》所載“麻黃杏仁甘草石膏湯”為主方，意在辛涼宣泄，清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，熾盛之肺熱得以清泄，同時配伍活血通腑法以提高療效。治療中配伍活血通腑法有以下作用。（1）解除兼癥。實驗表明肺炎喘嗽患兒多伴有微循環障礙的表現，而活血藥物有促進微循環的作用，從而解除舌質紫暗、淤點或淤斑、口唇紫紺等兼癥。大腸為傳導之官，有傳化糟粕的功能，大腸得肺肅降之氣，則傳導排便得暢。肺炎患兒每兼大便秘結之癥，伍用通腑法能加強通便作用。（2）利于清熱。無形之熱邪以有形之瘀血為依附，并相互搏結，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”.所以運用活血化瘀法治療本病能加強清肺熱的作用。肺與大腸相表里，肺熱壅盛，則大腸易燥結，大腸實熱秘結，則肺氣不利而喘咳滿悶，通過通腑瀉下法，既除肺中無形熱邪，又除已傳大腸之邪熱，促進肺熱從大便而去，邪熱得出，腑氣得暢，熱、咳、痰喘諸癥頓挫，病勢趨于和緩。臨床具體應用時，主要視其肺熱熾盛、肺氣壅遏這一病機的存在而取其通氣瀉熱，并不一定要具備腑實之證。（3）利于肺氣宣肅。肺氣郁閉則氣的運行郁滯不暢，以致血液運行不暢，形成血瘀；血液運行遲滯，則加重肺氣的郁閉，故活血有利于肺氣的宣肅，并且在臨床上運用活血法配伍治療時，不必拘泥于血瘀癥狀的有無。五臟與六腑相表里，五臟生理功能的正常與否同其表里之腑有密切的關系。故通腑法調理五臟氣機的功能又可以通過調理六腑氣機間接地實現。肺與大腸相表里，肺氣肅降，行氣于腑，則大腸泄濁氣，降肺氣。若腑氣不通，氣機不得下泄，濁氣上攻于肺，致肺失清肅，氣道不利，發生喘逆之變。治療時采用下法，通過下泄腑氣調肺氣，復宣降，以達氣順喘平之目的。（4）利于祛痰。血與津液皆來源于水谷精氣，化生于后天脾胃，同屬陰精，而痰瘀則是津血所化的病理產物，故活血有助化痰，痰化有利祛瘀。“痰”的產生常常責之于肺、脾、腎三臟，即肺布散津液、脾運化水濕、腎蒸化水液的失調。除此之外，津液的吸收與大腸也有關系，且肥甘厚味所生痰濁亦從大便排出體外，可認為大腸是排除痰濁的通道之一。采用上病取下，上下合治以清熱化痰、通腑泄濁之法，則熱清痰消，二便通利使肺氣利、腑氣通，氣機宣暢，清升濁降，可明顯改善咳嗽、咳痰的臨床癥狀。（5）現代藥理研究表明，丹參、虎杖、川芎、赤芍等活血化瘀藥及大黃、瓜蔞子、萊菔子等瀉下通腑藥具有抗感染、改善微循環、抗自由基、調節機體免疫力等作用。

　　總之，在清肺化痰的基礎上配伍活血通腑法治療小兒肺炎喘嗽可明顯提高療效。

　　參考來源：《試論活血通腑法在小兒肺炎喘嗽中的運用》徐春燕，《中醫兒科雜志》， 2009, 5（4）：12-13

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