肥胖與肝纖維化

　　隨著人們生活水平的提高，膳食結構和生活行為方式的改變，肥胖癥的發生率正在逐步增高，其不僅為高血壓、糖尿病、冠心病、膽石癥、痛風、猝死的誘因，而且與肝臟相關疾病如脂肪性肝病、肝纖維化和肝硬化等密切相關。早在1997年，世界衛生組織就將肥胖癥列為僅次于吸煙和艾滋病的第三大慢性殺手。肥胖者發生2型糖尿病、心血管病、脂肪肝的危險性分別是普通人群的3倍、2～3倍和7倍。
　　肥胖者由于體內脂肪組織增加，體內脂肪酸和游離脂肪酸的釋放增多，成了機體的主要能量供應物質，而對葡萄糖的利用降低，易造成胰島素抵抗及大量的脂肪酸進入肝臟合成甘油三酯而沉積，形成脂肪肝，進而發展為肝纖維化和肝硬化。肥胖者半數以上可有不同程度的脂肪性肝病，但在重度肥胖的患者脂肪性肝病的發生率可達60%以上。在健康體檢者中，肥胖是引起血清轉氨酶異常升高的常見原因之一。在肥胖人群中，常有肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎和隱源性肝硬化。因此，就肥胖對肝臟影響而言，往往先發生單純性非酒精性脂肪肝，繼而發生非酒精性脂肪性肝炎，病變長期反復，在此基礎上再發生肝纖維化，部分發生肝硬化。
　　意大利學者Gaudio等研究了216例肥胖者的肝組織學變化，在排除已知的肝硬化病因外，結果顯示46例（21.3％）有肝纖維化，5例患者發現有無癥狀和未知的肝硬化，因此認為肥胖可作為肝纖維化和肝硬化的獨立危險因素。Dixon等對105例重度肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者肝組織學研究顯示，26例患者有非酒精性脂肪性肝炎，11例患者有進展性肝纖維化。智利的一份研究顯示，在68例肥胖者的肝組織學檢查中，91%的患者有脂肪肝，45%的患者有肝臟炎癥和壞死，47%的患者有進展性肝纖維化，1例患者有肝硬化，提示肥胖是脂肪性肝炎和肝纖維化的危險因素。Poonawala等研究了65例不明原因的進展性肝硬化（Child－Pugh評分≥7），選擇了2個配對參數即年齡和性別，結果發現在肥胖（55%對24%）、糖尿病（47%對22%）以及兩者并存時（23%對5%）肝硬化的發生均顯著高于對照組，提示在年齡和性別配對的患者中，肥胖與進展性肝硬化的發生有關，也支持了肥胖、非酒精性脂肪肝是一些隱源性肝硬化的發病因素。Ioannou等研究了肥胖與肝硬化相關死亡或住院的危險因素。25～74歲無肝硬化證據的11465例人群納入研究，按體重指數（BMI）分成正常體重（BMI<25kg/m2，n＝5752）、超重（BMI 25～30kg/m2，n＝3774）和肥胖（BMI≥30kg/m2，n＝1939），隨訪平均12.9年。結果發現，與正常體重相比，肝硬化相關死亡或住院在肥胖和超重者更常見，提示肥胖是肝硬化相關死亡或住院的危險因素。
　　肥胖兒童易發生肝纖維化和肝硬化也從另一個方面說明了肥胖與肝纖維化的關系。盡管在兒童非酒精性脂肪性肝炎常見肝纖維化，但發生肝硬化的報道很少。Molleston等報道了2例年齡分別為10歲和14歲肥胖男孩因非酒精性脂肪性肝炎發生肝硬化，其中1例患者2年內出現門靜脈高壓癥。Rashid等對24例10～16歲有丙氨酸氨基轉移酶異常升高的肥胖兒童肝組織學研究顯示，患者均有肝細胞脂肪變，88%患者肝組織有壞死和炎癥，71%患者有肝纖維化，有1例10歲患兒發生肝硬化。
　　病毒性肝炎患者常有肝細胞脂肪變，尤以HCV感染最為常見，除了肝炎病毒的直接作用外，尚與攝入熱量過剩、運動減少引起體重增加導致超重和肥胖有關。Ong等報道了170例慢性丙型肝炎患者，其中伴有糖尿病者14%，平均年齡（48.7±9.3）歲，BMI（28.1±5.7）kg/m2，肝活檢組織學研究顯示52.9%有肝細胞脂肪性變，54.7%的患者有進展性肝纖維化，主要與年齡大、糖尿病和BMI有關，提示糖尿病和肥胖可促進丙型肝炎肝纖維化的進展。
　　肥胖患者易發生肝纖維化和肝硬化，除了以上一些因素外，尚可能與并存血色病、Wilson病、血卟啉病、鐵負荷過重等有關。此外，肥胖者空回腸旁路術者也易發生脂肪性肝病和肝纖維化，這可能與并存的蛋白質、熱量不足以及細菌內毒素和石膽酸等造成的肝損傷發生有關。
　　減重是肥胖所致肝纖維化和肝硬化患者治療的有效措施。節制飲食、增加運動和糾正不良行為是減重的基本方法，必要時輔以藥物治療，如抗氧化劑、熊去氧膽酸、內皮細胞功能改善劑、胰島素增敏劑、肝內脂質調整劑及抗肝纖維化藥物等。對BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴肥胖相關并發癥者可考慮行減肥手術。