抗肝纖維化治療的研究問題

   導讀：HBV、HCV感染相關的肝纖維化、肝硬化已經成為嚴重危害我國國民健康的重大公共衛生問題。病因治療是肝纖維化治療的首要環節，隨著抗病毒藥物的規范應用，肝纖維化的可逆性得到愈來愈多的臨床證據支持。就慢性乙型肝炎而言，有效抑制HBV復制可明顯改善患者的肝纖維化程度，部分患者可獲得肝纖維化逆轉。

　　國際多中心研究結果顯示，乙型肝炎患者有效抗病毒治療48周后Ishak纖維化評分改善（下降≥1分）的患者比例分別為：拉米夫定，35%～38%；阿德福韋酯，34%～35%；替比夫定，41%～48%；恩替卡韋，35%～39%，其改善肝纖維化的最佳療效不到50%，提示大多數乙型肝炎肝纖維化并不能因為對HBV的有效抑制而獲得改善。

　　由于目前乙型肝炎抗病毒治療的目標僅限于有效抑制HBV復制，而非徹底清除病毒，HBV復制被抑制后肝組織中仍然可以檢測到HBV DNA或共價閉合環狀DNA，而且慢性肝炎的機體免疫與肝組織微環境破壞、肝星狀細胞自分泌激活機制等對肝纖維化的發生和發展有明顯作用；另外，肝纖維化的存在明顯影響抗HCV的效果，持續病毒學應答與肝纖維化程度成反比，療效可相差7倍。加之HBeAg甚至HBsAg血清學轉換并不等同于乙型肝炎的徹底治愈，病毒變異、病毒整合后表面基因重排或病毒表達蛋白的抗原性改變等，常可表現為HBsAg已轉陰而HBV DNA仍呈陽性。

　　另外對于抗病毒治療無效、無抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者、非活動性的HBV攜帶者，以及對干擾素有禁忌證或治療失敗的慢性丙型肝炎患者，肝纖維化仍在持續進展，成為治療上的“盲區”，而這類人群可能更容易發展為肝纖維化甚至肝硬化。因此，就慢性病毒性肝炎而言，抗病毒治療是必須的，抗肝纖維化治療同樣是必要的，是應當引起肝病界重視的問題。

　　當前，在抗病毒治療的基礎上，聯合中醫藥抗肝纖維化，對提高慢性乙型肝炎肝纖維化患者治療效果，阻止其向肝硬化發展是切合我國實際的有效途徑。

　　這一目標的實現，最關鍵的是療效評價問題，中西醫結合抗肝纖維化的療效評價不僅要有近期指標，如肝纖維化、肝臟炎癥的改善程度等，也要考慮終點結局指標，如終末期肝硬化或肝癌的發生率、患者的生活質量等。目前最重要的問題是要建立嚴謹的臨床設計及實施方案，以規范化的肝活組織檢查（病理學專家盲法讀片判斷）、影像學(FS，超聲造影、磁共振彈性成像)和血清學指標（制定嚴格的試驗質量控制標準，統一檢測試劑并在標準化實驗室）進行綜合評價可能是明確臨床療效、獲得國際學術界認同的可行的評價方法。

　　明確中西醫結合治療慢性肝病是否可達到優勢互補的效應，建立便于臨床實際操作的中西醫結合肝纖維化診療路徑，這對于改善我國慢性病毒性肝炎患者的預后具有重大的價值及意義。 （文章來源：中華肝臟病雜志 2012;8;20(8):561-562）

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