HBV攜帶者與慢性HBV感染:孰對孰錯?

(APASL年會 2004年12月印度新德里)
    關(guān)于慢性HBV感染者的命名方面存在很多混淆,主要體現(xiàn)在關(guān)于“攜帶者”這個術(shù)語的應用上。從本義上講，“攜帶者”應該是（1）體內(nèi)存在特異性的病源；（2）是傳播疾病給他人的潛在傳染源：（3）沒有明顯的臨床疾病表面。對于乙肝來說，前2點是符合的，但第三點卻需要仔細評估。
    現(xiàn)在多把血清HBsAg陽性持續(xù)6-12個月的患者視為慢性HBsAg攜帶者。事實上，慢性HBsAg攜帶者的臨床、生化、血清學以及組織學的表現(xiàn)出卻千差萬別。某些患者表現(xiàn)為嚴重的進展性的肝病，而另外一些表現(xiàn)為無癥狀或僅輕微的生化和組織學異常。某些具有高度傳染性，而另外一些卻極少傳播疾病。而且流行病學追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些偶然查到的無癥狀性HBsAg陽性患者盡管沒有任何臨床癥狀，但已經(jīng)有生化以及組織學異常的肝病證據(jù)。
    因此，“慢性HBsAg攜帶”的術(shù)語不合適，應以更特異的術(shù)語“慢性HBV感染”來取代。
    若使用“慢性HBV感染”的術(shù)語，則對列癥狀HBsAg陽性患者可以進一步分類為①有生化和/或組織學異常的慢性肝病證據(jù)，稱之為慢性乙型肝炎，AASLD又進一步將之分為HBeAg陽性的慢性乙肝以及HBeAg陰性的慢性乙肝；②無慢性肝病證據(jù)，AASLD定義視為非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)，這種狀態(tài)以前稱之為“健康”或“無癥狀”攜帶狀態(tài)。
    長期以來認為“非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)”是預后較好的一種肝病狀態(tài)，這主要是來自西方國家的文獻，這些患者大多為成人獲得HBV感染。目前進一步對亞太地區(qū)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)的患者進行長期追蹤發(fā)現(xiàn)，有相當部分的患者最終出現(xiàn)HBeAg逆轉(zhuǎn)，或表現(xiàn)為HBeAg陰性肝炎，部分患者則繼續(xù)進展為肝硬化。臺灣的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，50%的慢性無癥狀攜帶者最終死于晚期肝病。
    甚至于一些獲得HBsAg血清轉(zhuǎn)換的病人仍可在今后出現(xiàn)嚴重的肝病并發(fā)癥。
    因此，應該對是否沿用“非活動性HBsAg攜帶”的術(shù)語進行仔細的探討。真正意義上的“非活動性HBsAg攜帶”應該是沒有臨床、生化或組織學的肝病證據(jù)，在靶器官中檢測不到HBV DNA（如肝臟以及可存在病毒復制的肝外組織）。
    這些攜帶者應該在長期的隨訪中保持原有的狀態(tài)。事實上我們不能預測任何一個患者可以長期保持這樣的狀態(tài)。所以，認為“非活動性HBsAg攜帶”是一種預后良好的狀態(tài)是帶有誤導性的一個術(shù)語，應該棄之不用。
    作者的APASAL會議上指出，慢性HBV感染并非一個靜態(tài)的疾病，而是呈長期的動態(tài)變化。慢乙肝的個體可以從一個狀態(tài)轉(zhuǎn)向另一個狀態(tài)，也可再轉(zhuǎn)回原來的狀態(tài)，這種轉(zhuǎn)換可以發(fā)生多次。非活動性攜帶狀態(tài)可在任何時候轉(zhuǎn)換為活動性肝病，但可沒有癥狀或體征。“非活動性攜帶狀態(tài)”的術(shù)語存在諸多混淆的地方，最好稱之為“非活動性慢性HBV感染”而不是“非活動性攜帶狀態(tài)”。對于“慢性HBV感染”的個體可進一步給予以下更科學而詳細的定義：
1、無肝病證據(jù)的慢性HBV感染（非活動性慢性HBV感染）：定義為：
（1）HBsAg陽性＞6個月，HBeAg陰性，以及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，
（2）無任何肝病相關(guān)的癥狀或體征，
（3）肝臟組織學正常或僅有輕微病變（HAI≤3分）
若是患者符合第一條標準，則肝臟組織學正常的幾率很高，患者可暫時歸為此類。但若是要給患者以非常確切的診斷，則必須作為肝臟活檢檢查
2、有肝病證據(jù)的慢性HBV感染
（1）HBsAg陽性＞6個月，HBeAg陰性或者陽性，并具有以下任何一條：
（2）持續(xù)性或者間歇性轉(zhuǎn)氨酶升高（排除其他原因引起的轉(zhuǎn)氨酶升高）和/或，
（3）肝活檢顯示HAI＞3分（慢性乙型肝炎）
（4）任何慢性肝病的證據(jù)，包括影像學，內(nèi)窺鏡和/或組織學的證據(jù)

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