丙型肝炎-進展與挑戰

    丙型肝炎病毒(HCV)感染可以導致急慢性肝炎、肝硬化和肝細胞肝癌（HCC），全球大約有1.7億感染者。急性HCV感染多為亞臨床感染，因此急性感染的早期診斷比較困難。HCV感染的慢性化率較高，約70%的成年感染者會發展為慢性感染。HCV持續感染20年后發生肝硬化的概率約為10%-15%，感染30年后HCV相關的HCC發生率為1%-3%

   

   1HCV體外培養系統：由于HCV僅感染人類和黑猩猩，缺乏適當的小動物模型和體外細胞培養系統，在一定程度上防礙了對HCV感染過程、發病機制、抗病毒藥物和疫苗的研究。數年前，HCV感染性克隆和復制子（replicon）系統的成功構建對了解HCV復制機制和抗病毒藥物的篩選起到了極大的推動作用。目前已構建的感染性克降包括基因型1a、1b和2a。而最初的復制子系統則以基因型1b的非結構基因NS3與NS5為主要結構，含前、后兩個內核糖體進入位點的雙順反子結構。復制子子系統工程使得我們有可能對HCV 基因組及蛋白質進行結構和功能的詳細分析，并被用于觀察細胞因子和宿主蛋白對HCV復制的作用以及研究HCV逃避天然免疫的機制，本期中應用復制子系統觀察干擾素（IFN）r對HCV復制的作用及其與IFNa聯合用藥療效的研究結果表明：IFNr對HCV的復制及NS5A的表達有明顯抑制作用，并與IFNa有協同作用。

   最近，體外重組感染性HCV培養系統的建立成為HCV研究中里程碑式的重大進展。以來源于日本HCV病毒株（基因型2a）JFH1的基因組序列為主而構建的重組HCV不僅可以感染Huh7細胞，而且可釋放出HCV病毒粒，其形態和大小與早期來源于患者標本的研究一致。將這種重組HCV顆粒注射黑猩猩體內可以引起感染。針對CD81和HCV包膜蛋白E2的單克隆抗體可以阻斷該感染過程，提示這兩種分子在HCV進入易感細胞的過種中起重要作用。IFNa和特異性HCV蛋白酶抑制劑、多聚酶抑制劑則可以有效地抑制重組HCV的產生。該系統的建立使得我們對HCV病毒一受體識別、穿入、基因組包裝、病毒顆粒裝腔作勢配、成熟和釋放等HCV感染過程的研究成為可能；有助于闡明丙型肝炎的發病機制以及新的抗病毒治療策略的探索。

   2.HCV基因變異和基因型：HCV是一種高度變異的病毒，這種變異使得HCV在感染者體內形成復雜多樣的HCV準種群，有可能對機體抗病毒免疫應答產生影響。免疫逃避株的形成則可能與病毒持續感染相關免疫逃避的兩種可能機制：（1）HCV對IFN應答的主動拮抗作用，如HCV NS3/4絲氨酸蛋白酶可以阻斷干擾素調節因子3的磷酸化和活性；E2和NS5蛋白能夠抑制RNA依賴性蛋白激酶的功能，從而影響IFN的抗病毒效應。（2）HCV蛋白上B淋巴細胞或者T淋巴細胞抗原表位在機體免疫力下發生被動變異，從而逃避適應性免疫應答的攻擊。

 HCV變異的另一種表現為基因型和基因亞型。不同基因型的地域分布，對感染轉歸和抗病毒治療的影響均明顯不同。因此，標準和統一的HCV基因分類命名系統對HCV感染的流行病學、進化、發病機制以及臨床研究甚為重要。在2004年召開的第11屆國際HCV及相關病毒會議上，有關專家就此達成了共識，將來源于世界各地的HCV分離株歸類于6個基因和近百個基因亞型。雖然基因型不能預測HCV感染的結局，但它可預測抗病毒治療應答的可能性，而且可決定大多數病例的治療期限。

   3.宿主免疫應答：天然免疫應答對HCV感染可能發揮一定的抑制作用，但是機制尚不清楚。適應性免疫應答在影響HCV感染的轉歸方面起著十分重要的作用，急性自限性感染過程的病毒清除與強烈的多克隆CD4和CD8T淋巴細胞應答有關。而在慢性感染的個體，這種免疫應答則相對較弱并且抗原應答譜較局限。病毒特異性T淋巴細胞進入肝臟并產生免疫應答與病毒清除和肝臟病變的發生相吻合，缺失早期強烈的T淋巴細胞應答常預示著慢性感染。抗原提呈過程受損以及效應性T淋巴細胞不能及時遷移到肝臟可能與之相關，然而其確切機制仍有待進一步闡明。

   4.丙型肝炎的治療和藥物研究：丙型肝炎治療的目標是清除HCV感染并阻止HCV感染并發癥的發生。對急性丙型肝炎患者的治療應充分估計病毒自發清除率和治療的最佳時間。對慢性HCV感染的標準治療方案是長效干擾素與病毒唑聯合應用，但是，持續性應答率并不理想，且藥物的不良反應仍比較明顯。一般而言，對單獨用IFNa治療失敗的患者，如果用長效干擾素和病素唑聯合治療，大約25-40可獲得持續性病毒學應答（sustained virus response ,SVR）；對IFNa和病毒唑聯合治療失敗的患者，再用長效干擾素和病毒唑聯合治療，大約10可獲得SVR。首次治療部分應答者再次治療才可以獲得SVR，無應答者再次治療仍然無SVR。首次治療后的復發者常可獲得再次治療應答，本期中對IFN治療后復發的慢性丙型肝炎患者用IFN再治療的研究結果也證實了這一觀點。

   更為有效且不良反應少的藥物正在研制之中，如NS3與NS4蛋白酶抑制劑和NS5B多聚酶抑制劑。以核苷酸為基礎的治療策略如反義寡核苷酸、核酶和干擾性不RNA分子等也在體外實驗中顯示出明確的抗病毒效應。本期中對嵌合體核酶在細胞內抑制HCV表達的研究，結果顯示：核酶及嵌合體核酶對HCV表達式均有抑制作用，但嵌合體核酶的效率較高；以U1小核糖核酸作為核酶載體可以增加核酶在細胞內的切割活性。耐藥性變異仍是抗病毒治療所面臨的嚴峻挑戰，聯合應用不同作用機制的抗病毒藥物，即所謂“雞尾灑療法”可能是有效對策之一。免疫調節藥物包括治療性疫苗的應用可能有助于控制HCV的感染及耐藥性突變的產生。理想的治療策略應是抗病毒藥物和免疫調節藥物的聯合應用。

   5．預防和疫苗：行之有效的預防措施包括早期診斷、觀察圍產期可能發生的感染、安全注射措施的實施、社區宣傳教育和拒絕高危行為等。由于HCV極易變異，傳統的預防性疫苗研究制備策略對HCV疫苗的研究開發可能并不適用。盡管如此，佐劑化的重組HCV疫苗在黑猩猩體內誘導出了針對E2糖蛋白的抗體及特異性輔助T淋巴細胞應答，并使得大部分動物不產生慢性感染。由于物異性T淋巴細胞免疫應答在抑制HCV急性感染中起重要作用，因此，研究開發以誘導T淋巴細胞應答為主要目標的疫苗將更有價值。

   6.展望：HCV發現至今已有16年，對HCV感染和丙型肝炎的防治仍有許多問題和困難。如對病毒的感染、復制過程和生命周期所知甚少；丙型肝炎的自然史仍不十分清楚；符合國際標準的病毒動力學評價指標如確定SVR的有效標志物和其他有助判定治療反應的臨床指標有待完善。雖然HCV主要感染肝臟，但是病毒對肝細胞是否有直接致細胞病變作用還是僅對其功能產生影響尚不清楚。HCV復制和變異很快，每天可以產生大量病毒，但是，其中有多少可能逃避機體的免疫應答而形成持續性感染仍未可知。盡管被感染細胞內存在強烈的干擾素應答，但是病毒仍能生存，影響感染轉歸的宿主和病毒因素究竟有哪些尚需探討。在控制HCV感染過程中，天然免疫與適應性免疫如何相互協調并發揮作用，如何高通量篩選高效并且不良反應少的抗病毒藥物和疫苗等均需要進一步研究明確。隨著新的體外實驗系統的小動物模型的建立，這些問題可望得到解快。