如何應對HCV-HIV的共感染

   導讀： 由于HCV與人類免疫缺陷病毒（HIV）具有類似的感染途徑，所以常發生HCV與HIV的共感染，尤其是在歐美等國家和地區。我國臨床上HCV與HIV共感染的情況也并不少見，但卻容易被忽視。在臨床診療過程中，需要對HCV、HIV進行篩查，尤其是有共同的感染途徑（輸血、藥物注射、不潔性生活等）或易感人群（吸毒者、輸血患者、免疫低下者等），根據合并感染的不同狀態區別對待，積極治療。

　　丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝），是由丙肝病毒（HCV）引起的肝臟炎癥性疾病。全球HCV感染率約為3%，估計約1.7億人感染HCV，每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。

　　HCV與HIV感染途徑類似，但感染率卻不同。靜脈注射毒品者的合并感染率要高于性接觸及母嬰傳播的感染率。HCV的母嬰傳播及圍生期感染率相對較低，但當HCV感染的母親合并感染HIV 時，則HCV母嬰傳播率約上升5倍。經性接觸途徑傳播的HCV感染率相對較低，但男性同性戀的HCV感染危險明顯升高。由于丙肝多為隱匿性感染，應常規監測抗-HCV，提高HIV男同性戀患者的保護意識。

　　合并HIV感染可改變HCV感染的疾病自然史，增加急性感染慢性化危險，加速向終末期肝病的進展，增加肝病相關死亡危險。因此，對于HCV-HIV共感染者，治療緊迫性要大于單純HCV感染者。所有HCV感染患者均須接受HIV感染篩查，以指導下一步治療。明確合并感染者肝臟組織學狀態也非常重要。

　　治療目標與原則

　　HCV治療的目標是獲得持續性的病毒學抑制。合并感染者的HCV-RNA持續抑制不僅可改善肝臟疾病狀態，也可改善HIV相關的疾病轉歸，包括非肝臟相關疾病的死亡。

　　HCV的有效治療可以改善機體對長期針對HIV高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的耐受性，同時HIV RNA的有效抑制及HCV持續的病毒學應答對于最終的臨床結局具有明顯改善作用，延緩或阻止患者向終末期肝病進展。建議所有HCV-HIV共感染患者應盡量明確其肝臟的組織學狀況。

　　對于合并有HIV感染的丙肝患者，應考慮進行抗HCV治療。如果共感染患者的CD4+細胞計數>500/mm3，且尚未接受抗病毒治療，則建議在抗HIV前對HCV進行抗病毒治療。但合并感染的患者如果存在嚴重免疫缺陷（CD4+計數<200/mm3）,則建議在進行高效抗病毒治療、CD4+細胞計數增加之后，再進行抗HCV治療。

　　聯合抗病毒治療也是可行的，但易受藥物耐受量、毒性和藥物相互作用的影響。對于共感染者，在進行抗病毒治療時應權衡潛在的危險及治療獲益。對于HCV治療的選擇，應權衡患者對藥物的反應及可能的副反應。

　　指南建議

　　2009年美國肝病研究學會（AASLD）的指南建議，對于大部分HCV-HIV共感染者，可用聚乙二醇干擾素α（Peg-IFNα）聯合利巴韋林（RBV）進行治療。2011年AASLD更新版建議，對于基因1型HCV合并HIV感染者，可用小分子蛋白酶抑制劑（博賽潑維或特拉潑維）治療，但須監測藥物不良反應。

　　2011年歐洲肝臟研究學會（EASL）的丙肝指南建議，由于HCV-HIV共感染會加速肝病進展，特別是CD4+細胞數量低免疫功能缺陷患者，因此，對于HCV-HIV共感染者，應及早進行HAART治療。由于共感染時抗HCV治療的持續病毒學應答率低，需要延長療程（基因1型為72周，非基因1型為48周）。

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