肝性腦病的治療

肝性腦病的治療無特異性方法，仍以綜合治療為主。　　

一、消除與抑制腸道毒性物質的產生與吸收　　

1．限制蛋白質攝入：肝性腦病一經診斷立即暫停蛋白質的攝入、靜滴高滲葡萄糖及小劑量胰島素（每日供能量6694～8368J）以降低體內蛋白質分解。待智力功能趨于正常并保持穩定,增加蛋白質飲食每日0.5～1.0g/kg，以后每10d增加10g，直至每天40～60g而不誘發肝性腦病為止。　　

2．改變腸內環境，減少氨的吸收：應用乳果糖除能降低血氨外,還可減少內毒素血癥及其它毒性物質，口服法30ml（60%）3次/d，灌腸法用1:10 乳果糖糖漿300ml加水700ml在20～30min灌入，必要時重復或每天3次，乳梨醇為近年新開發的第三代乳果糖制劑，起效比乳果糖早，療效、適應證與乳果糖相仿。　　

3．抑制腸內細菌,減少氨產生：新霉素2～4g/d經胃管注入,口服或灌腸。二糖酶抑制劑AO-128是鏈霉菌屬的提取物，為二糖酶特異性抑制劑，口服后可以抑制腸道二糖酶。用藥后腸道碳水化合物降解減少，而達到抑制腸內細菌。

4．清潔灌腸，清除腸內蛋白質或貯存血液：口服或鼻飼50%硫酸鎂30-60ml或用米醋、乳果糖高位灌腸使腸內pH值控制在5-6以下，有利于NH3通過粘膜進入腸腔，最后形成NH4排出體外。

 

二、脫氨藥物的應用

在患者內環境偏于酸中毒時可用乙酰胺，劑量為1g靜滴或靜注（OA）可以促進體內的氨轉化和尿素合成，減低慢性肝病時血氨水平。

 

三、糾正氨基酸比例失調

給患者應用支鏈氨基酸使支氨基酸與芳香氨基酸的比例正常起到治療作用。國內常用的制劑為14A-800，肝安、六合氨基酸及支鏈氨基酸。

1．旋多巴：左旋多巴是正常神經遞質多巴胺的前體，它通過血腦屏障進入腦組織，經酶促作用產生多巴胺和去甲基腎上腺素，從而取代假神經遞質使神經功能恢復正常。劑量為0.2-0.6g/d靜肪點滴，也可分2-4次口服劑量為2-6g/d，本藥不宜與維生素B6同用，因B6有多巴脫羧酶的作用，它也不宜與單胺氧化酶抑制如麻黃堿同用，以免發生血壓驟然升高。

2．隱亭：為多巴胺受體激動劑，本藥對應用新霉素和乳果糖治療無效的慢性肝腦病患者有較好的療效。用量為：開始口服2.5g/d，每3d遞增2.5g/d，達到15 g/d時維持劑量。最好同時給乳果糖40ml/d，限制蛋白質攝入量。

3．γ-氨基丁酸：是中樞神經系統主要抑制性神經遞質。貯存于突觸前神經無囊泡內，無生物活性，與突觸后神經元膜面的特異性受體結合后，抑制結合后，抑制中樞神經傳導。苯二氮卓是突觸后膜受體的配體之一。近年靜脈應用苯二氮卓的拮抗劑氟馬西尼治療HE患者，臨床癥狀緩解率（15%）明顯高于安慰劑治療的對照組（3%），且對癥狀較重的患者易于起效，靜脈給藥患者耐受良好。

 

四、根除幽門螺桿菌（HP）治療

HE患者是否需要根除HP治療仍有爭議。HP感染與肝硬化無關，但可使患者血氨升高，促進HE的發生和發展。

 

五、肝移植

對于預防后差或病情惡化的重肝患者，應考慮進行肝移植。

 

六、高壓氧療法

高壓氧治療可增加血氧含量，促進肝細胞再生，加速代謝功能恢復，提高存活率，吸純氧，每次2.5h，每天1次，15d為1療程。

 

七、人工肝治療

本療法適用于急性肝性腦病患者，不但可減少患者血漿中的有害物質，而且還能補充一些正常人血漿中所含有的有益物質，特別是用新鮮血漿作為置換液，不但可補充蛋白質，而且可補充凝血因子、免疫因子，患者的存活率也大為提高。

 

用聚丙烯腈膜進行透析，則可清除分子量5×10⁵~5×10⁶的物質，如氨、游離脂肪酸、膽汁酸等，且對芳香氨基酸的清除也有較好的作用；血液透析還能糾正暴發性肝功能衰竭患者常見的水電解質紊亂和酸堿平衡失調，對并發腎功能衰竭患者更合適。

血液灌流：活性炭是一種多孔吸附劑，可吸附多種物質，故對清除肝性腦病患者血液中的毒性物質有較好的作用。但活性炭又可吸附白細胞、血小板而造成溶血，并可引起肺栓塞，故必須用一種“人工細胞”將其包裹起來。這種“人工細胞”為實驗室制備的一種微囊，大小與生物細胞相似，有很好的生物相容性，血液中的毒性物質可透過人工細胞的薄膜進入人工細胞而被活性炭吸附。

 

八、去除誘因，維持水電解質和酸堿平衡

上消化道出血、急性感染、低鉀性堿中毒、水和電解質紊亂等是HE的重要誘因和常見并發癥，治療過程中須仔細尋找，并及時處理和預防HE患者常見低鉀、低氯性堿中毒，而低鈣、低鎂血癥也不少見。HE終末期則以高鉀血癥、代謝性酸中毒及稀釋性低鈉血癥多見。臨床上需嚴格參照患者尿量，適量補充鉀離子，并同時補鎂（常用門冬氨酸鉀鎂或硫酸鎂），補充鈣離子常用葡萄糖酸鈣或谷氨酸鈣。稀釋性低鈉血癥的處理，以限制水入量為主，多用滲透性利尿劑如甘露醇，排水多于排鈉。高鉀血癥及代謝性酸中毒品走私案多見于腎功能衰竭的少尿或無尿患者，行血液透析治療，效果明顯。

 

九、抗病毒治療

肝炎病毒與HE發病機制并無直接關系，抗病毒治療在于積極治療HE的原發病，主要適宜于肝炎病毒感染所致暴發性肝功能衰竭的早期患者。臨床用藥種類較多，干擾素和拉米夫定是目前公認的療效較好且作用穩定的藥物。

 

十、介入治療

脾腎或胃腎等側支循環與偶發性HE或慢性復發性HE發病有關。應用介入技術封閉分流的血管，能降低HE的復發率，且不增加曲張靜脈出血的危險性。