肝硬化低鈉血癥與肝腎綜合征的診治進展

　　肝硬化是各種慢性肝病進展導致的肝臟進行性、彌漫性病變。它嚴重威脅生命健康，是列于心腦血管疾病、惡性腫瘤、阻塞性肺病之后的重要死亡原因。肝硬化晚期可出現多種并發癥，包括肝性腦病、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征、消化道出血、原發性肝癌等。其中肝腎綜合征（HRS）是1組以腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環血液動力學改變為特征的臨床綜合征。肝硬化腹水患者1年內HRS的發生率約18％，5年內可達38％，一旦發生，存活率很低，預后極差。低鈉血癥是失代償期肝硬化患者常見的電解質紊亂，在肝硬化患者中的發生率約21.6％——35％，其發生與黃疸、難治性腹水、肝性腦病、肝腎綜合征均密切相關，嚴重影響患者生活質量和生存率，是肝硬化預后不良的重要指標。低鈉血癥與肝腎綜合征的診治是臨床肝硬化治療的重點和難點，我們對近年來的診治進展作一綜述。

　　低鈉血癥

　　1.低鈉血癥的發病機制：肝硬化患者低鈉血癥的發生與精氨酸加壓素（AVP）分泌異常相關。AVP合成于下丘腦視上核和室旁核，儲存于垂體后葉，受下丘腦滲透壓感受器和位于心臟和大血管的壓力感受器調節。肝硬化患者，尤其是腹水患者，肝功能受損和門脈高壓導致內臟血管擴張，有效循環血量不足，動脈血壓下降，激活壓力感受器，刺激AVP非滲透性分泌增加，導致腎遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性增加，髓袢升支粗段對鈉的主動重吸收也增加，且重吸收水大于鈉，引發稀釋性低鈉血癥。除AVP外，內皮素、一氧化氮等擴血管物質也參與肝硬化低鈉血癥的進展。此外，肝硬化患者常伴有消化道癥狀，出現進食減少、嘔吐、腹瀉、上消化道出血，加上不適當限鈉、利尿、放腹水等醫源性損害，均可能導致低鈉血癥。

　　2.低鈉血癥的診斷及分型：過去曾將血鈉低于130mmol/L作為肝硬化低鈉血癥的診斷標準。但近期多數學者建議，根據普通人群診斷標準，將血鈉低于135mmol/L者判斷為低鈉血癥，而血鈉低于130mmol/L可作為需要干預的指標。肝硬化低鈉血癥分為2型：血容量增多型及血容量減少型。血容量增多型即稀釋性低鈉血癥較為常見，伴有水腫和腹水，常自發產生或繼發于肝硬化并發癥，尤其是細菌感染，部分患者也可能與過量輸注低張液體，如5％葡萄糖水有關。血容量減少型低鈉血癥則常由過度使用利尿劑所致。

　　3.低鈉血癥與肝硬化的預后：諸多研究證實低鈉血癥與肝硬化預后密切相關。低鈉血癥是肝硬化患者死亡率的獨立危險預測因素。2006年一項涵蓋28個中心996例患者的前瞻性研究發現，低鈉血癥（血清鈉水平低于135mmol/L）不僅與嚴重腹水，如難治性、大量腹水及反復腹腔穿刺、腎功能損傷等密切相關，低鈉血癥患者發生肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征的幾率也大大升高，特別當血鈉水平低于130mmol/L時尤為明顯。Londofio等對241例肝移植肝硬化患者的研究發現，術前血鈉水平與肝移植術后短期生存率密切相關，血鈉水平低于130mmol/L的患者肝移植術后1月內神經系統功能紊亂、感染及腎功能衰竭的比例均顯著高于血鈉水平正常者，3月生存率僅為84％，也遠低于對照組（95％）。此后多項研究證實了該結果。鑒于低鈉血癥與肝硬化預后及術后生存率的密切聯系，近年來有學者將終末期肝病模型（MELD）與血鈉水平結合，建立MELD-Na評分系統，認為其預測肝硬化患者經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）術后及外科手術后生存率顯著優于MELD評分。不過，近期也有研究指出與MELD—Na評分比較，嚴重低鈉血癥（≤125mmol/L）本身是預測肝硬化合并難治性腹水患者死亡率的更佳指標。

　　4.低鈉血癥的治療：

　　（1）限水及補充高滲鈉溶液：血容量減少型低鈉血癥應適當增加鈉的攝人，并調整利尿劑用量。臨床處理的難點是稀釋性低鈉血癥。由于上述患者存在明顯的水鈉潴留，臨床常建議病人適當限制水的攝入。但限制水的攝人盡管可能避免血鈉進一步下降，對于改善已有的水鈉潴留狀態卻效果不佳，嚴格限水（水攝入小于1L/d）僅能改善小部分患者的血鈉。目前尚無臨床試驗觀察限水的療效，大部分病人也無法耐受嚴格限水；因此各指南并未推薦限水作為低鈉血癥的常規治療。過去部分學者曾建議在嚴重低鈉血癥（血清鈉低于120mmol/L）時可考慮使用高滲氯化鈉溶液。但近期的多項指南指出，盡管補充高滲氯化鈉溶液可能部分改善低鈉血癥，可是維持時間很短，并且容易誘發嚴重水腫及腹水（參考文獻）。由于大部分肝硬化患者低鈉血癥并無顯著癥狀，且補充高滲氯化鈉溶液導致血鈉水平迅速上升所導致并發癥的風險遠遠超過低鈉血癥本身的危害，因此，多數情況下不推薦其使用。但若血鈉水平低于110mmol/L或下降過快，可適當補充高滲氯化鈉溶液，使用過程應嚴密監測患者尿量、體征及電解質水平，24小時血鈉水平上升速度不應超過12mmol/L（以3％高滲透氯化鈉溶液改善血鈉低于110mmol/L肝硬化患者低鈉血癥為例，滴注速度一般不超過8ml/h，每24小時補充量不超過100ml，期問注意尿量和電解質變化）。

　　（2）利尿劑：正確使用利尿劑是避免出現低鈉血癥的關鍵。早期的一項隨機對照研究證實呋塞米（速尿）治療肝硬化腹水的療效不如醛固酮拮抗劑螺內酯，因而不建議單獨使用。Santos等對100例肝硬化伴中度腹水分別采用螺內酯或螺內酯聯合呋塞米治療，發現對于非難治性腹水，螺內酯單藥治療和聯合用藥同樣安全有效，鑒于螺內酯單藥治療的利尿速度較慢，無需頻繁調整劑量，認為該方案更適合用于輕中度肝硬化腹水患者的非住院治療。呋塞米和螺內酯聯合用藥是肝硬化腹水的另一重要經典治療方案，主要用于難治性及復發性腹水。呋塞米口服生物利用度高，與靜脈用藥比較更少引起腎小球濾過率急劇下降，因而通常選用經口服給藥途徑。近年來多項研究表明，多數腹水患者最終都需要聯合用藥；聯合用藥可將90％肝硬化患者的腹水控制在可接受水平；早期采用呋塞米和螺內酯聯合用藥利尿更快，可縮短控制腹水時間，并避免單獨使用螺內酯引起的高鉀血癥。

　　關于藥物的使用方法，一般提倡初始劑量螺內酯100 mg/d，聯合用藥時加用呋塞米40mg/d，如利尿效果不佳，可3——5d按照螺內酯100mg：呋塞米40mg的劑量增加，最大劑量可達螺內酯400mg/d、呋塞米160mg/d。該用藥方法可基本保持血鉀穩定。有兩項研究表明80mg呋塞米靜脈推注有助于迅速區分利尿劑抵抗及非利尿劑抵抗性腹水，盡早對利尿劑抵抗性腹水開始二線治療；但反復靜脈使用呋塞米可迅速降低腎小球濾過率，導致氮質血癥，不建議常規使用。由于分次服藥可能增加夜尿量、降低依從性，因此美國腹水俱樂部2012年指南指出，利尿劑應早晨頓服。使用利尿劑時，應注意監測電解質及體重狀況等。利尿速度不宜過快，一般無水腫者體重減輕不超過0.5kg/d，水腫者不超過1kg/d。值得注意的是，患者疾病狀況可能影響利尿劑用藥的效果和安全性，如酒精性肝病患者很容易出現低血鉀，一旦出現低血鉀，必須暫停使用呋塞米；肝移植術后或伴有器質性腎病的患者對螺內酯的耐受較差，容易出現高血鉀，可聯合使用呋塞米。

　　其它臨床使用的利尿劑還包括阿米洛利、氨苯蝶啶、美托拉宗、雙氫克尿噻、托拉塞米、布美他尼、eplenerone等。氨苯蝶啶、美托拉宗、eplenerone在肝硬化患者中的用藥經驗很少。阿米洛利利尿效果不如螺內酯，其價格相對較昂貴，一般用于螺內酯導致男性乳房發育時的替代治療。雙氫克尿噻容易引起血鈉迅速下降，特別是與螺內酯或速尿聯合用藥時，血鈉下降更為明顯；此外，雙氫克尿噻利尿作用較呋塞米弱，少尿時易導致藥物蓄積毒性；長期使用可引起尿酸升高和脂代謝紊亂，增加動脈硬化風險，不推薦用于肝硬化腹水的治療。托拉塞米和布美他尼均是新開發的利尿劑，少數研究認為利尿效果可能優于現有藥物，但目前尚缺乏大規模長期用藥的隨訪結果，在進一步證實其性價比優于目前用藥前，指南暫未推薦其使用。

　　（3）補充白蛋白：關于補充白蛋白治療低鈉血癥的報道不多。1990年，McCormick等報道使用白蛋白靜滴治療4例肝硬化腹水合并低鈉血癥，其中3例取得滿意療效，2007年Jalan等發表了迄今為止唯一一項隨機對照研究摘要，提示對24例肝硬化腹水伴低鈉血癥（低于130mmol/L）患者分別給予限水、限鈉或限水、限鈉聯合蛋白（40g/d靜滴）治療，7天后補蛋白組平均血鈉水平由124mmol/L上升至132mmol/L，并發癥少于不補蛋白組。上述研究結果提示補充白蛋白可能對低鈉血癥的治療有效，但研究例數較少，未見后續類似報道，結論有待于進一步大規模臨床研究證實，目前還未推薦用于低鈉血癥的常規治療。

　　（4）利水劑：利水劑是目前低鈉血癥治療的熱點。利水劑可選擇性促進水排泄，而不影響尿鈉排泄，可能改善患者的水鈉潴留狀態。現有的利水劑可分為兩種，一種為選擇性κ-阿片樣受體類似物，可抑制AVP釋放，另一種為AVPV2受體拮抗劑，主要與腎臟遠曲小管和集合管的AVPV2受體結合，競爭性抑制AVP誘導的腺苷酸環化酶和含水通道AQP-2活性，從而促進水排泄。

　　2000年的一項研究在18例肝硬化腹水患者中使用選擇性κ-阿片樣受體類似物尼拉伏林（niravoline）0.5——2mg靜脈推注，可使患者1小時內尿量顯著增加，3小時恢復正常，3小時血鈉水平有所上升，但大劑量（1.5——2mg）使用可出現精神神經癥狀。鑒于選擇性κ-阿片樣受體類似物長期用藥存在的嚴重不良反應，目前研究主要集中于第二類利水劑，此類藥物包括利希普坦（lixivaptan）、考尼伐坦（conivaptan）、托伐普坦（tolvaptan）、satavaptan等，可明顯增加尿量而不影響尿鈉排泄。早期的幾項研究發現托伐普坦、satavaptan均可改善患者的腹水和低鈉血癥，減少大量穿刺放腹水次數，提高生活質量，主要副作用為尿頻、口渴、乏力、口干、多飲、多尿，安全性在可接受范圍內。因此，2010年歐洲肝病學會曾推薦對于嚴重低鈉血癥（血鈉低于125mmol/L）的患者可考慮利水劑治療。

　　但近期多項研究均不支持利水劑用于肝硬化患者。Wong等進行的一項迄今為止最大宗隨機雙盲安慰劑對照研究觀察了satavaptan對肝硬化腹水患者的長期療效及安全性，該研究共入選1200名肝硬化腹水患者，將其分為非難治性腹水、難治性腹水聯合利尿劑治療和不聯合利尿劑治療3組，結果發現，盡管satavaptan治療可改善低鈉血癥患者的血鈉水平，輕度延長腹水重聚時間，但并不能改善肝硬化腹水患者的遠期生存率，且和利尿劑聯合治療難治性腹水時，死亡率有所升高，該研究在試驗中期被FDA終止引。近期發表的一份包含1445例患者的關于托伐普坦治療多囊腎的大規模多中心III期臨床研究報告指出，在961例托伐普坦治療患者中，約4.9％患者用藥期間出現轉氨酶升高超過正常值上限2.5倍，其中9例出現嚴重肝臟相關不良反應，2例因此停藥。鑒于托伐普坦價格高昂，停藥后可迅速再次出現低鈉，并且有嚴重肝損害風險，FDA于2013年5月宣布禁止該藥用于肝病，包括肝硬化患者。晚近的一項Meta分析總結了利希普坦、托伐普坦、satavaptan等選擇性AVPV2受體拮抗劑治療肝硬化腹水或低鈉血癥的12項隨機對照研究，共計納入2266例患者，結果發現AVPV2受體拮抗劑可升高血鈉水平、降低患者體重并延遲初次進行腹腔穿刺放腹水的時間，但與對照組比較，并不能提高患者生存率（RR=1.06，95％CI=0.90——1.26），兩組問食管胃底曲張靜脈破裂出血、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征及腎功能衰竭的發生率亦無差異，而副作用明顯增加（RR=3.97，95％CI：1.78—8.83。

　　鑒于以上研究結果，盡管新型利水劑的出現曾為肝硬化低鈉血癥的治療提供了新的希望，但其治療作用難以持續，無法改善患者生存率，且副作用多，價格昂貴，現有的利水劑目前均不推薦用于肝硬化低鈉血癥的治療。

　　肝腎綜合征

　　1.肝腎綜合征的發病機制：HRS也是肝硬化的常見并發癥，其病理生理基礎為腎血管痙攣收縮、腎血流量減少、腎皮質灌注不足，發病機理仍未完全闡明。研究表明，下述因素參與了HRS的發生：

　　（1）肝功能障礙導致多種擴血管物質分泌增加、代謂失常，引起內臟血管擴張，導致有效循環血量不足、外周動脈壓下降，這可能是HRS發生的啟動因素。

　　（2）容量不足及低血壓刺激壓力感受器和容量感受器，激活腎素-血管緊張素一醛固酮和交感神經系統，腎血管收縮，腎灌注減少。腎小球濾過率下降。

　　（3）肝硬化相關心肌病使心功能受損，導致動脈擴張繼發的心輸出量代償性增加不足。

　　（4）白三烯、血栓素A2、F2異前列烷和內皮素-1等血管活性物質合成增加，進一步影響腎血流量或腎小球微循環血流動力學，加重腎功能損傷。

　　2.肝腎綜合征的診斷及分型：1994年美國腹水俱樂部制定了HRS的診斷標準，2007年進行了修訂，2012年仍基本沿用該標準。該診斷標準將HRS定義為：（1）具有肝硬化腹水；（2）血清肌酐水平>1.5 mg/dl（133μmol/L）；（3）利尿劑撤停并每天使用1g/kg白蛋白（最大劑量100d）擴容2天后，腎功能狀況不能持續改善至肌酐水平<133μmol/L；（4）排除休克；（5）近期及目前未使用腎毒性藥物；（6）排除器質性腎病：蛋白尿<0.5g/d、無微量血尿（<50個紅細胞/每高倍視野）且B超提示腎臟形態正常。該標準目前在臨床廣泛采用。但在意大利進行的一項對21所醫院的調查指出，嚴格按照該診斷標準只能檢出約1/3的HRS，很多患者因尿檢無法排除器質性腎病、因少尿、無尿無法撤停利尿劑或使用除白蛋白外的其它擴容劑，不符合診斷標準而漏診，上述患者對血管加壓素同樣敏感。因此，很多學者建議根據臨床經驗，對可疑HRS患者也按照HRS治療。

　　HRS可分為2型，I型為急進型，以急性進展型腎功能衰竭為表現，2周內血清肌酐增高達2.5mg/dl（221μmol/L），24小時肌酐清除率降至<20ml/min，80％于2周內死亡，少數病人可自行發生，但多由嚴重感染等情況引發。I型HRS經過積極治療后，部分患者病情可緩解，腎功能有所恢復。Ⅱ型為緩進型：表現為持續緩慢進展的中度腎功能損害，血清肌酐>1.5mg/dl（133μmol/L），或24hr肌酐清除率<40ml/min，多出現頑固性腹水，腎功能可數月都保持穩定狀態，平均存活期約1年，在感染等狀況下可轉為I型HRS。有人將Ⅱ型HRS基礎上誘發的I型HRS認為是慢加急性肝功能衰竭綜合征的表現。早期判斷HRS并對其分型對指導治療十分重要，有必要對肝硬化腹水，尤其是頑固性腹水患者進行定期腎功能監測。

　　需要與HRS鑒別的主要是休克和血容量不足導致的腎前性腎功能損害和器質性腎病，其中最困難的是I型HRS和腎小管壞死的鑒別。持續的HRS也可導致腎小管壞死，一項回顧性研究發現，對65例肌酐升高但沒有血尿及蛋白尿的肝硬化HRS患者進行腎活檢，幾乎所有標本都存在腎小管損傷，這進一步增加了鑒別診斷的難度。肝硬化患者可以進行腎穿刺活檢，但應充分評估活檢的受益與風險。尿鈉水平、尿/血清滲透壓比值無助于HRS及腎小管壞死的鑒別；部分與腎小管壞死相關的尿檢分子及蛋白標志物，如132-微球蛋白、肝型脂肪酸結合蛋白、白細胞介素-18及腎損傷分子1等，在I型HRS中的價值尚未被明確。尿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（uNGAL）是近年來新發現的HRS分子診斷標志物之一，研究表明uNGAL在HRS相關感染、I型HRS、II型HRS患者尿中濃度分別約391、147、43μg/g肌酐，均顯著低于急性腎小管壞死（417μg/g肌酐），也顯著高于正常人和腎前性氮質血癥患者，認為其可能有助于HRS的鑒別診斷。

　　3.肝腎綜合征的預防：I型HRS通常可逆，大部分都具有一定誘因，早期發現和祛除誘因十分重要。據統計，約70％I型HRS合并有感染，尤其是自發性細菌性腹膜炎（SBP）或泌尿系感染，其它常見的誘因還包括食管胃底曲張靜脈破裂出血、利尿劑使用不當、過度腹腔穿刺放腹水、病毒復制或酗酒等導致的急性肝炎發作等。

　　有研究證實，對肝硬化合并上消化道出血的患者預防性使用抗生素可降低感染及I型HRS的發生率。對基礎膽紅素≥68μmol/L（4mg/dl）或肌酐≥88μmol/L （1 mg/dl）的肝硬化合并SBP患者，抗感染同時聯合使用白蛋白（第1天1.5g/kg體重，第3天1g/kg體重）可顯著降低I型HRS發生率及死亡率。2000年有研究指出己酮可可堿可預防急性重癥酒精性肝炎導致的HRS。近期一項研究發現對于肌酐清除率41——80ml/min的肝硬化腹水患者，1200mg/d已酮可可堿治療6個月可改善血鈉水平，降低平均動脈壓，使其肌酐水平維持穩定；而安慰劑對照組患者血鈉降低，肌酐水平有所升高；認為己酮可可堿可預防肝硬化腹水患者發生HRS。

　　因此，目前建議的HRS預防措施包括正確使用利尿劑及穿刺放腹水等診療方案、大量放腹水同時補充白蛋白、盡快控制消化道出血、對SBP高危人群采用抗生素預防SBP發生等。在SBP患者中使用白蛋白有助于預防HRS。己酮可可堿也可能成為HRS預防的有效藥物。此外，嗜酒病人應戒酒，有病毒復制的患者可適當選用抗病毒藥物。

　　4.肝腎綜合征的治療：Ⅱ型HRS可被認為是頑固性腹水患者全身嚴重血流動力學紊亂在腎臟的表現之一。因此，其治療主要為針對頑固性腹水的處理。而本文重點討論I型HRS的處理。

　　（1）一般處理：I型HRS患者應置于重癥監護病房，并嚴密監測尿量、出入量、血壓、生命體征，防止合并感染，中心靜脈壓監測有助于控制液體出入量。B受體阻滯劑在發生I型HRS后是否應該繼續使用或停藥，目前尚無相關研究；也沒有研究探討HRS患者是否可行腹腔穿刺。不過，對于大量腹水患者，穿刺放腹水可緩解癥狀，臨床一般可結合患者具體情況酌情考慮。HRS一經確診后，利尿劑必須停用。螺內酯可引起高鉀血癥，禁用于I型HRS患者，呋塞米在l型HRS中用藥的安傘性和有效性未經證實，但可能有助于增加尿量、維持有效循環容量穩定，有學者建議必要時可在嚴密監測中心靜脈壓下謹慎使用。

　　（2）血管收縮劑：白蛋白具有擴容、抗氧化、抗炎作用，被認為可能改善HRS。盡管有研究發現對于伴有嚴重肝病的SBP患者，抗感染同時聯合使用白蛋白可顯著降低I型HRS發生率及死亡率，但目前研究未能提示白蛋白單獨使用能改善已有的HRS。現有的治療方案多采用白蛋白和縮血管藥聯合使用。

　　血管收縮可減輕內臟血管擴張，升高血壓，并糾正血管活性物質釋放，緩解腎血管痙攣，繼而增加腎有效血流灌注和腎小球過濾率，改善腎功能。早期研究曾嘗試使用奧曲肽治療HRS。一項包含19例患者的隨機雙盲安慰劑對照交叉研究發現，奧曲肽聯合白蛋白治療并不能改善患者的腎功能；治療組患者的肌酐清除率、血漿腎素活性、血漿醛固酮和胰高血糖素水平、腎動脈及腸系膜動脈阻力指數與對照組無明顯差異。

　　目前，臨床最常用的血管收縮劑是特利加壓素（TP），且一般多采用TP與白蛋白聯合治療。2008年報道了兩項TP治療HRS的較大規模隨機對照研究。其中一項研究共納入46例患者，分別給予TP1——2mg/4h靜脈注射，聯合白蛋白靜脈滴注（初次1g/kg體重靜滴，以后20——40g/d）或單獨靜脈滴注白蛋白，最長療程2周，結果聯合治療組43.5％患者。腎功能改善，而對照組腎功能改善率僅8.7％。另一項研究共入組56例患者，一組給予TP1mg/6h靜注，并聯合白蛋白治療，4天后若血清肌酐水平較基礎水平下降<30％，將TP劑量加倍；對照組給予安慰劑聯合白蛋白治療，結果TP聯合白蛋白治療組肌酐下降水平（-0.7μmol/L）和HRS緩解率（34％）均顯著優于對照組，兩組間短期生存率及總不良事件發生率均無明顯差別，TP組發生1例非致死性心肌梗死，HRS緩解的患者180天生存率明顯優于未緩解者。有關TP的用藥方法，上述兩項研究都采用靜脈推注，而既往研究曾發現，使用輸液泵維持靜滴TP不易導致血流動力學波動，可比反復推注節約TP的總劑量，并減少不良反應，進一步研究有必要探討不同給藥方式對HRS的療效差異。

　　迄今為止，TP聯合白蛋白已成為I型HRS的一線治療方案，但大約只有1/3到半數I型HRS治療有效，通常是那些肝腎功能損傷未達到最嚴重程度（肌酐低于493μmol/L、總膽紅素低于170μmol/L）的患者；近期研究提示，治療3天后動脈血壓上升超過5mmHg可能提示對TP治療應答。因此，提倡在治療早期監測血壓及腎功能變化。

　　米多君是1種腎上腺素α-受體激動劑，臨床用于治療體位性低血壓。它可通過興奮動脈和靜脈腎上腺素受體而使血管收縮，進而提高外周血管阻力、升高血壓。一些小規模研究表明米多君與奧曲肽聯合用藥可緩解約1/3患者的HRS，而米多君治療HRS的效果與劑量有關，15mg/次、1天3次的劑量優于<12.5mg/次、1天3次。但米多君經肝臟代謝，肝病病人使用該藥物時應較謹慎，該藥物治療HRS的療效及安全性尚需進一步大規模隨機對照臨床試驗證實。TP較為昂貴，有多項研究采用方便經濟的去甲腎上腺素代替TP用于治療HRS。結果均顯示，去甲腎上腺素與TP聯合白蛋白治療HRS療效相當，副作用無明顯增加，但價格低廉得多；不過去甲腎上腺素必須在心電監護下使用，一定程度上增加了治療費用。

　　關于血管收縮藥物是否能提高HRS患者的生存率，不同研究結論不盡相同。一項總結TP治療HRS研究的Meta分析表明，TP聯合白蛋白治療并不能使患者生存受益。但另一項Meta分析總結了所有血管收縮藥物，包括特利加壓素、奧曲肽、去甲腎上腺素聯合或不聯合白蛋白治療HRS的10項研究，結果表明，血管收縮劑的使用可降低患者死亡率（RR：0.82，95％CI：0.70——0.96），進一步亞組分析發現，TP聯合白蛋白治療可降低15天死亡率，對30天、90天及180天死亡率無明顯影響。此外，Meta分析還表明，血管收縮劑治療HRS的療效與治療后平均動脈壓的上升呈正相關，監測用藥后血壓的變化可能有助于早期預測藥物治療效果，調整治療方案。

　　（3）其它治療經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）可有效降低竇性門脈高壓，促進內臟積聚的液體進入體循環，增加有效循環血量，改善腎功能，因此理論上可用于HRS治療。迄今為止，有限的幾項研究觀察到，TIPS可降低HRS患者肌酐水平，但無法降至正常；TIPS術后聯合血管收縮劑治療，可使部分患者肌酐水平降至133μmol/L以下。鑒于HRS患者通常伴有較嚴重的肝功能損傷，為TIPS帶來了技術上的難度并增加了術后發生肝功能衰竭及肝性腦病風險，目前臨床使用并不多。

　　肝移植是解決HRS的最終方案。但由于HRS患者如果對血管收縮藥治療有效，其MELD評分可能明顯下降，而影響進行肝移植的優先權，有部分學者認為，應根據患者接受藥物治療之前的MELD評分進行肝移植優先權選擇。

　　對于等待肝移植期間的HRS患者而青，透析治療可以幫助其度過等待期。約40％的HRS患者肝移植術后仍需要維持透析，這可能與移植術后持續存在的高血流動力學狀態有關。目前推薦移植前血液透析時間已超過8——12周的患者可考慮進行肝腎聯合移植。但有數據表明，肝腎聯合移植術后患者及移植物的存活率均低于單純肝移植，因此，選擇肝腎聯合移植的指征及移植后的進一步處理是臨床面臨的又一挑戰。

　　綜上所述，低鈉血癥及HRS的治療仍然是臨床肝硬化治療的難點，堅持仔細的日常觀察、監測和護理有助于早期判斷其發生，選擇適當的治療方案能避免醫源性損傷的發生。目前低鈉血癥及HRS的診療中仍存在諸多問題尚未解決，如是否需研發新型利水劑；新的分子標志物在HRS診斷中的價值；β受體拮抗劑、利尿劑、穿刺放腹水在HRS中的應用指征和方法，TP使用的時機、方法及療程；TP無效者的二線治療方案選擇；肝移植及肝腎聯合移植的指征及后續處理等。現階段，仍需進一步開展基礎及臨床研究解決上述問題，改善失代償期肝硬化低鈉血癥及HRS的生存率及生活質量。

　　資料來源：臨床內科雜志2013年8月第30卷第8期

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