甲胎蛋白(AFP)常識完全解答(三)

13．肝癌普查有哪些類型?   

    根據普查的對象及采用方法的不同，肝癌普查可分為以下幾種類型：   

    (1)自然人群普查；不嚴格分人群對象進行普查，如70年代上海、重慶地區對所有成人進行大系列的肝癌普查。  

    (2)高危人群普查：對35歲以上、HBsAg陽性、有慢性肝病史5年以上、有肝癌家族史(家族中有肝癌病人)、慢性酗酒者等高危人群作為普查對象。該種普查與自然人群普查相比，效益顯著提高而耗費則明顯下降。現國內外多采取高危人群普查。

    (3)臨床普查：對因其他疾病住院或門診就診的肝癌高危人群，均做AFP或／和B超檢查，也可發現一部分早期肝癌患者。

    (4)健康檢查普查：在對機關、工廠、部隊等單位職工做健康檢查時，均將AFP及B超列入檢查項目，檢查結果保存于個人健康檔案。

    (5)連續普查：經以上各項普查發現AFP低濃度陽性及影像檢查(B超、CT等)可疑病人，定期作連續的觀察。

    按普查采用的不同檢查方法，可有以下分類：

    (1)AFP普查：1971年與1977年上海與重慶地區的自然人群普查均采用AFP進行普查，即對每位普查對象檢查其血清AFP。７０年代B超尚未開展應用。該種方法的不足可能漏掉部分AFP陰性的肝癌病人。

    (2)AFP加B超普查：利用AFP在高危人群中普查盡管切實可行，但AFP陰性肝癌可有漏診。現多采用AFP加B超的方法在高危人群中普查，可彌補單用AFP普查可能漏診的不足。

    (3)術中B超(10US)普查：這種方法近年來漸得到推廣應用，術中B超可彌補術前B超的漏診及術中徒手難以觸及小肝癌的不足。術中B超可以發現術前AFP陰性、B超、彩色多普勒血流圖像(CDFl)、CT均未發現的小肝癌。說明術中B超檢查對早期發現小肝癌有很大幫助。

 

14．肝癌普查常用哪些檢測方法?

    (1)AFP檢測法：AFP血凝法檢測用于肝癌普查已有20余年歷史，目前仍在應用中，它具有方法簡便、價格低廉、靈敏度高和準確可靠的特點。用血凝法檢測AFP只需用血約0．4

m1，故可采末梢血檢查，該檢測方法簡便，價格亦極低廉，僅1元(具體價格以門店價格為準)錢左右。血清AFP含量在40ug／L以上者即可呈陽性結果，故靈敏度較度，如能仔細排除“假陽性”，對肝癌的早期診斷很可靠。

    AFP血凝法本身有一定的假陽性，其假陽性結果約占全部血凝法陽性病例的30％。為排除這種假陽性，對每一例AFP血凝法陽性者都應做放免法(RIA)或火箭法(RRIE)復查核對。如RIA或RRIE測定結果之一的AFP含量在正常范圍，則證明血凝法為假陽性。為慎重起見，可于1個月后再做AFP的RIA或RRIE復查，如仍正常，對無臨床證據的普查對象而言，在一定時期內，可認為無再復查的必要。如用RIA或RRIE復查AFP的結果超出正常范圍，則應視為AFP增高而需進一步檢查。

    對AFP增高的病例需要排除可能引起AFP增高的其他疾病和情況，如慢性肝病、生殖腺胚胎癌及妊娠等，然后才能：考慮有肝癌的可能，須做進一步檢查，包括體格檢查，重點是，肝臟和生殖系統；肝功能檢查；B超及其他影像學檢查。如能確定診斷，則應按AFP含量增高分別隨訪檢查。對AFP含量；增高病例有時鑒別并非易事，需要作長時間隨訪觀察。   

    ①AFP含量為21µg／L～200µg／L者，應每月隨訪檢查1次，直至證實為肝癌、慢性肝病、生殖胚源性腫瘤或AFP降至正常為止。隨訪檢查項目應包括：體格檢查、肝功能檢查、AFP、B超檢查。

    ②AFP含量在201～400µg／L者，上述隨訪檢查應每半個月進行1次。如2個月后仍不能確定診斷且AFP未見明顯下降者，應做除B超以外的其他影像檢查，必要時剖腹探查。

    ③AFP大于400µg／L者，上述隨訪檢查應每半個月進行1次，如1個月后仍不能證實為慢性肝病或生殖腺胚源性腫瘤，且AFP無明顯下降者，應考慮診為肝癌。如B超檢查未發現肝臟占位性病變，須做其他影像學檢查如CT、MRI彩色多普勒血流圖、肝動脈造影，甚至剖腹探查。　

    肝癌病人常同時兼有慢性活動性肝病，甚至急性活動性肝病，增加了鑒別診斷的復雜性。

    (2)B超檢查：我國肝癌患者中AFP檢測的陽性率約為70％，也就是說有近1／3的肝癌患者難以用AFP檢查獲得早期診斷。

    近來B超檢查日益普及，隨儀器的靈敏度和檢查人員的診斷水平不斷提高，目前已能利用B超發現肝內直徑約為lcm的腫瘤。彩色多普勒可檢查腫瘤的血液動力征象，具有鑒別診斷的意義。在一定范圍內可采用B超聯合AFP檢測作為肝癌普查的手段，兩者互相補充，互相印證，可以解決AFP陰性病例的肝癌早期發現問題。

 

 

15．那些人應列為肝癌普查的對象?

    盡管肝癌在我國是高發的惡性腫瘤之一，但在自然人群中進行肝癌普查，除幾個肝癌高發區外，一般肝癌檢出率低只有15／10萬左右)，耗費人力、物力過大，工作難以持久，現已很少采用這種方法，有報道在亞洲地區，肝病發展為肝癌的發生率為：HBV攜帶者為35／10萬，慢性肝炎為826／10萬，肝硬變為8000／10萬。上海以年齡≥40歲并有肝炎史或HBsag陽性作為高危人群，其AFP普查肝癌檢出率為501/10萬：是自然人群的34倍。在啟東地區對肝病組進行普查，肝癌檢出率為984．6／10萬，而在自然人群中僅為44．7/10萬。因此無論從“耗費與效益”，或是從實際發病情況考慮，肝癌普查以在高危人群中進行為好。

    如何確定高危人群，其標準各地不盡一致，應根據各地具體情況而定。HBsAg陽性，有慢性肝病史5年以上，有肝癌家族史，尤其是有肝癌家族史的男性患者均列為肝癌高危人群。對年齡的規定各地不盡一致，如在啟東、重慶，規定為30歲以上，上海則規定為40歲以上，新加坡為40歲以上，美國的阿拉斯加州定為20歲以上。現在也有把丙型肝炎(HCV)標志陽性者列為高危人群。在西方國家肝癌、肝硬變的主要原因是長期酗酒和丙型肝炎，因此將嗜酒者及有輸血史者(輸血傳染HCV)列為高危人群。這些規定不同，在普查時可視人力、物力的條件狀況，依以上高危人群的不同情況確定普查受檢對象

 

 

16．什么是AFP異質體?在肝癌診斷中有什么意義?   

    近年來，大量文獻報道AFP是一組不均質蛋白質組成的糖蛋白，這些AFP在分子結構上大部分相同，但是結構上的碳水化合物鏈(糖鏈)有所不同，故稱為AFP異質體。AFP的分子類型與其**器官的來源有關臨床研究證實原發性肝癌、繼發性肝癌、胚胎細胞瘤及活動性肝病中增高AFP，其糖鏈結構有所不同。由于各種AFP中的糖基對植物凝集素有不同的親和性，所以可用植物凝集素（簡稱凝集素)將其分為不同的AFP異質體。目前常用的植物凝集素為刀豆素A(ConA)及扁豆凝集素(LCA)，因此可將AFP分為①ConA親和型及ConA不親和型；②LCA親和LCA不親和型。檢測不同類型的異質體在臨床上有重要鑒別診斷與化療效果判定意義。　

    (1)鑒別肝癌與良性肝病：研究發現用LCA親和免疫電泳法檢測AFP異質體，原發性肝癌組LCA親和型AFP占AFP總量的百分比明顯高于良性肝癌組。以此可鑒別肝癌和良性肝癌引起的血清AFP升高。   

    (2)鑒別肝癌與胚胎性腫瘤：肝癌細胞產生的AFP中所含有的ConA結合型AFP、LCA結合型AFP的量不向于胚胎性腫瘤，因此通過檢測AFP中不同AFP異質體的含量來鑒別肝癌及胚胎性腫瘤。   

    (3)鑒別原發性肝癌與轉移性肝癌：采用親和色譜法檢測AFP升高患者血清AFP異質體，結果發現原發性肝癌ConA無親和型AFP總AFP<20％，而轉移性肝癌ConA無親和型AFP百分率大于20％，兩者之間無重疊，故可用于原發與繼發性肝癌的鑒別。

    (4)早期發現肝癌：檢測AFP異質體對肝癌的早期診斷也有重要價值，其優點有：不受AFP≥400µg／L的診斷標準所限制；不為影像陰性結果所束縛；縮短AFP濃度升高至肝癌確診的時間；有助于良性與惡性肝病的鑒別。目前對AFP異質體研究很多，但其臨床應用尚不成熟，有待進一步深入研究。　

 

17．目前常用的血清肝癌標志物有哪些?

    一種理想的肝癌標志物應具有高度的敏感性及特異性，沒有假陽性，而且能正確反映腫瘤負荷程度，使之能用于監測治療反應及評估手術切除的完全程度和復發的早期發現。到目前為止，AFP仍是最理想的標志物，但仍有30％一40％呈現假陰性，并且還有假陽性的問題。因此需要尋找其他更新、更特異、更靈敏的標志物。目前常用的肝癌標志物有以下幾種：

    (1)AFP及AFP異質體：檢測AFP對肝癌診斷、治療效果的評價、預測復發等都有重要價值。通過檢測不同的AFP異質體有助于肝癌的早期診斷以及與其他可引起AFP升高的非肝癌疾病的鑒別。

    (2)腫瘤相關GGT同工酶：約90％以上的肝癌患者血清GGT升高，但缺乏特異性，定性診斷意義不大。但腫瘤相關GGT一Ⅱ對肝癌診斷特別是對AFP陰性或低濃度陽性的肝癌診斷有較大價值，可作為一線的肝癌標志物。１

    (3)堿性磷酸酶(ALP)同工酶：肝癌時ALP升高，但缺乏特異性。ALP同工酶I(ALP—I)是由肝癌細胞產生的，對肝癌具有特異性。肝癌時其特異性高(100％)，但陽性率低，僅16．7％～25％。對原發性與轉移性肝癌有區別價值。　

    (4)鐵蛋白與同工鐵蛋白：血清鐵蛋白可分為三個部分，即堿性部分、中性部分和酸性部分。血清總鐵蛋白在肝癌、血液系腫瘤、炎癥、發熱、甲亢等均可升高，所以對肝癌診斷特異性不強。酸性鐵蛋白是癌胚鐵蛋白單位，系肝癌細胞所產生，對肝癌特異性較高。肝癌患者血清酸性鐵蛋白陽性率為80％左右。

    (5)異常凝血酶原(γ一脫羧凝血酶原前體蛋白，DCP，PIVKA一Ⅱ)：DCP在肝癌患者的血清中濃度升高，與AFP聯合應用可提高AFP陰性或低濃度陽性肝癌病例的檢出率。

    (6)α１一抗胰蛋白酶(α１一AT，AAT)及其異質體：AAT主要存在于肝細胞中，肝癌時AAT升高，陽性率為51％～97％，但特異性不理想。AAT異質體可提高其診斷特異性。

    (7)其他：醛縮酶(ALD)同工酶、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5'NPDV)、丙酮酸激酶(PYK)同工酶。α一L一巖藻糖苷酶(AFU)、尿液假尿嘧啶核苷(假尿苷)等肝癌標志物也已應用于肝癌診斷，在特異性及敏感性上各有優劣。　　

    上述各標志物均具有較高的特異性，除ALP—I外其他標志物對肝癌診斷的敏感性也較高，對AFP陰性或低濃度陽性的肝癌有特殊診斷價值。聯合檢測并非越多越好，建議以AFP與GGP一Ⅱ為基礎，聯合其他較有特異性的標志之一，如酸性鐵蛋白、DCP等，可提高肝癌診斷陽性率95％以上。但上述指標均存在假陽性及假陰性的不足及在小肝癌陽性率尚低，因此，在臨床分析中，尚須密切結合病史、影像學或**學資料綜合考慮，才能得出正確結論。

 

 

18．什么是轉肽酶?與肝癌有什么關系?

    γ一谷氨酰轉肽酶(簡稱γ一GT或GGT)，在體內分布較廣泛，其活性強度的順序為腎)胰>肝)脾。在肝臟GGT由肝細胞線粒體產生，局限于細胞漿及肝內膽管上皮中。血清中的GGT主要來源于肝臟。當血清中GGT升高時，有以下幾方面的臨床意義：

    (1)原發性或繼發性肝癌：血中GGT明顯升高，大于正常值的幾倍或幾十倍。一般認為肝癌患者血清GGT幾乎全部升高，如超過3501U幾時，即應考慮有肝癌的可能。同時癌腫的大小范圍與GGT升高有關，如腫瘤超過一葉肝時，100％患者有GGT升高。如腫瘤切除后GGT可下降至正常，如復發時則又升高，故可用GGT的動態觀察來判斷療效及預后。但由于GGT在其他肝膽疾病時也可有不同程度的增高，故應結合其他檢查及臨床資料作出判斷。

    (2)阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內外梗阻，GGT排泄受阻而反流人血，血中GGT升高。梗阻解除后可恢復正常。

    (3)病毒性肝炎：此時GGT可升高，但多不超過801U／L，且與ALT(轉氨酶)平行。如急性肝炎時其他肝功能指標恢復正常，而GGT仍未降至正常，此點可提示肝炎尚未愈。如反復波動或長時間維持較高水平則應考慮肝炎有慢性化趨勢。慢性活動型肝炎GGT可升高，而慢性非活動型肝炎GGT可正常。

    (4)肝硬變：在代償期GGT多正常，若為失代償期或伴有炎癥、進行性纖維化，則GGT可升高，其增高的程度與肝纖維化程度呈正比。

    (5)其他：在急性心肌梗塞時GGT可升高。某些藥物如口服巴比妥、撲痛酮等可引起血中GGT升高，停藥后2—4周可恢復正常。

    由于血清GGT在肝癌及許多非癌疾病中均可升高，所以其對肝癌診斷缺乏特異性。而GGT同工酶GGT一Ⅱ，對肝癌診斷有較高的敏感性及特異性。GGT一Ⅱ在肝癌的陽性率為80％～90％，特異性可達92％；假陽性較少(5％)，主要是慢性肝病及轉移性肝癌。對AFP陰性肝癌及小肝癌都有很高的診斷率，因此對AFP陰性肝癌的診斷有重要意義，可以彌補AFP的不足。目前認為GGT一1對肝癌有較大價值，可作為一線的肝癌標志物與AFP同時檢測，提高肝癌診斷率。