慢性肝病-原發性膽汁性肝硬化

　　原發性膽汁性肝硬化(PBC)是肝內膽管進行性破壞并以慢性膽汁淤積為主要特征的不明原因的疾病.

發病機制

　　原發性膽汁性肝硬化經歷四個典型的發展階段,Ⅰ期是正常的膽管發生糜爛伴有片狀炎癥及間隔和小葉間膽管破壞,也可發現肉芽腫.Ⅱ期接著發生膽管增生,門管區開始被破壞,炎癥向肝實質擴散,膽管大量增生,門脈周圍纖維化形成.Ⅲ期膽管增生及炎癥程度降低,纖維條索與門管區相連,Ⅰ帶內出現明顯的膽汁淤積和Mallory玻璃樣變.Ⅳ期出現堅硬,規則,膽汁染色明顯的再生小結,形成肝硬化.如果無肉芽腫及特征性的膽管病變就很難將原發性膽汁性肝硬化與其他類型的肝硬化相區別.與組織學分期有關的問題是,上述各期之間有明顯的重疊,尤其是Ⅱ,Ⅲ期,并且分期可能不反映臨床狀況(如一個Ⅲ期病變的病人可能無臨床表現).

癥狀和體征

　　盡管原發性膽汁性肝硬化在各年齡組男女人群中都可發生,但90%以上發生在35~70歲的女性病人,而且往往潛隱發病.大約50%的病人在發現時無癥狀,僅在常規血清生化檢查時出現異常.在約50%的病人,皮膚瘙癢和/或原因不明的疲倦是最初的癥狀,而且可能在幾個月甚至幾年后才出現其他臨床表現.大約50%的病人肝臟腫大,堅硬,但無觸痛；25%的病人脾臟腫大；約15%的病人同時出現皮膚黃瘤和黃斑瘤；10%的病人發生色素過度沉著；20%的病人出現黃疸,并隨著時間進展,與其他癥狀合并存在.其他可能出現的臨床表現包括杵狀指,代謝性骨病(如骨質疏松),外周神經病,腎小管酸中度和脂肪瀉(由于膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起).隨著病情的進展,肝硬化的所有特征及并發癥都可出現.原發性膽汁性肝硬化常與自身免疫性疾病有關(如類風濕關節炎,硬皮病,干燥綜合征和自身免疫性甲狀腺炎).

實驗室檢查

　　該病的早期實驗室檢查結果表現為膽汁淤積的特征,而且伴有堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉氨酶與血清膽紅素和轉氨酶不成比例地升高.事實上,血清膽紅素水平在原發性膽汁性肝硬化早期往往正常.血清膽固醇和脂蛋白常常升高,血清白蛋白在疾病早期正常,球蛋白常常升高,尤其是血清IgM呈特征性升高,針對線粒體內膜某一成分的抗線粒體抗體對于診斷非常重要(＞95%的病人可出現),但在自身免疫性慢性活動性肝炎中也可檢測到.

診斷和預后

　　要鑒別診斷的疾病包括：肝外膽道梗阻,慢性活動性肝炎,原發性硬化性膽管炎,藥物性膽汁淤積.有可能治愈的肝外膽道梗阻要盡早排除.超聲檢查及某些情況下ERCP檢查也有必要.肝活檢可以確診,但往往是非特異性的.少數情況下需作診斷性剖腹探查術.

　　原發性膽汁性肝硬化的發展過程各不相同,可數年不影響病人的生活質量,無臨床表現的病人在2~7年后可出現癥狀,病情緩慢進展提示病人可長期存活.有些病人10~15年僅有輕微的癥狀,其他在3~5年惡化.血清膽紅素增高,伴有自身免疫紊亂,組織學變化不斷進展提示預后不良.膽紅素＞6mg/dl(100μmol/L)生存時間＜2年.當瘙癢消失,黃斑瘤萎縮,血清膽固醇下降,提示預后良好.原發性膽汁性肝硬化的最終表現與其他類型肝硬化相似：門脈高壓和食道靜脈曲張,腹水,肝,腎功能衰竭等.

治療

　　無特異性治療.皮膚瘙癢可用消膽胺控制,每日6~12g,分次口服.骨質疏松尤其難以治療,雌激素可能有一些效果.脂肪痢的病人需補充Ca和維生素A,D和K,以防止它們的缺乏.原發性膽汁性肝硬化并發癥的治療與其他類型肝硬化相同.皮質類固醇激素已被應用,但一般認為應忌用,因為皮質類固醇激素可加重骨質疏松.在許多臨床實驗中,其他免疫抑制劑的應用也未能提高病人的生活質量或延長其壽命.秋水仙素0.6mg,每日2次,可減輕肝纖維化,可能有一定的作用.熊去氧膽酸每日10mg/kg可改善肝功能,提高生存率,延遲肝移植.原發性膽汁性肝硬化是肝移植的最好指征之一,其療效較好.

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