肝膽疾病-手術后肝病

　大手術后有時患者會發生輕微的肝功能紊亂,這可能是因為麻醉和手術的應激反應所致,這一反應機制尚未能被很好地理解.代償較好的肝病患者(如非活動性肝硬化)常能很好地耐受手術.但是潛在的肝病患者可出現更嚴重的術后肝功能失調,如病毒性或酒精性肝炎患者施行剖腹探查術可促發急性肝功能衰竭.在未患肝病的病例中術后黃疸以幾種方式出現.最常見的是由膽紅素負荷過重和肝臟清除能力下降引起的多因素混合性高膽紅素血癥,這多發生于大手術或創傷而需大量輸血的患者.溶血,敗血癥,血腫被吸收,輸血等都能增加膽紅素形成；同時,低氧血癥,循環衰竭和一些未知因素也可損害肝功能.后果各異,但最常見的是重度黃疸,伴有堿性磷酸酶升高,而轉氨酶變化無規律.很少出現癥狀明顯的肝功能衰竭.術后黃疸一般恢復較慢,但可痊愈.

　　麻醉或手術引起休克時的低血壓可導致肝腺泡3區(小葉中央區)壞死,表現為轉氨酶水平急劇升高(常＞100u/L),但黃疸常不嚴重.這種所謂的缺血性肝炎反映了缺氧性損傷,無炎癥性壞死,如不發生并發癥,一般在數日內恢復.

　　手術后發生的真正的肝炎,特別是丙型肝炎,往往是經輸血感染病毒所致,必須與上述手術后肝炎區分開.后者常在手術后幾日內最嚴重,而丙型肝炎則在術后兩周后發病.最近,術后病毒性肝炎較以前認為的更常見,只是大多數病人只是處于亞臨床期或無黃疸.對供血常規進行丙型肝炎病毒的篩查可大大減低術后病毒性肝炎的危險性.氟烷及有關麻醉劑也能導致手術后肝炎,如術后10日內發生肝炎,尤其是出現不能解釋的發熱等前驅癥狀時,就應懷疑是氟烷麻醉所致的肝炎

　　膽汁淤積反應經常是由于腹腔內并發癥引起的膽道阻塞或術后使用藥物所致.但大手術,特別是腹腔或心血管手術偶可引起不明顯的肝內膽汁淤積(稱手術后輕度肝內膽汁淤積),其發病機制尚不清楚,但常能漸漸自發痊愈.超聲檢查有助于將其與機械性阻塞相鑒別.急性無結石膽囊炎偶爾也是引起術后膽汁淤積性黃疸的原因.

　　手術前后長期接受全腸胃外營養(TPN)的病例也可發生進行性膽汁淤積綜合征(TPN膽汁淤積),它很少發生在TPN治療三周內,但隨著治療時間的延長其發病的危險性增加,而且嬰幼兒特別易發病.雖然目前進行了大量的研究,但其發病機制仍未明了.肝活檢常顯示非特異性的膽汁淤積和炎癥的混合表現,有時出現進行性肝纖維化.如果停止全胃腸外營養治療,則病情可好轉,否則將導致肝功能衰竭和不可逆性的肝纖維化.

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