肝外膽道疾病-概述

膽汁酸代謝生理學

　　膽汁在肝臟內形成,是一種由膽汁酸,電解質,膽紅素,膽固醇和磷脂組成的等滲液.膽汁酸鹽和電解質的主動轉運可由此而伴隨的水的被動轉運形成膽汁流.　

　　肝臟可將非水溶性的膽固醇合成水溶性的膽汁酸,但確切機制尚未完全了解.膽酸和鵝脫氧膽酸是肝臟內形成的兩種主要膽酸,其比例約為2:1,占人類膽汁酸總量的80%.膽汁酸在肝細胞內最終與甘氨酸和牛磺酸結合并隨膽汁排泄.膽汁從肝內收集管系統匯流入近端肝管及肝總管.在禁食情況下,大約50%的膽汁通過膽囊管進入膽囊,其余則直接流入遠端膽管或膽總管.膽汁在膽囊內90%的水分作為一種電解質溶液主要經膽囊粘膜的細胞內途徑吸收,而留在膽囊內的膽汁是一種主要含有膽汁酸和鈉的濃縮液.

　　禁食時,膽汁酸在膽囊內被濃縮,肝臟分泌的膽汁酸依賴的膽汁流極少.當食物進入十二指腸時,促發了一系列神經體液機制.十二指腸粘膜釋放膽囊收縮素及其他一些胃腸激素肽(如胃泌素釋放肽).膽囊收縮素可刺激膽囊收縮和膽管括約肌舒張.膽汁流入十二指腸與食物混合后,發揮以下幾種功能：(1)膽鹽可促進食物中的膽固醇,脂肪和脂溶性維生素溶解,以促使它們以混合微膠粒的形式吸收；(2)膽汁酸進入結腸后,可誘導結腸分泌水分而促進排便；(3)隨膽汁可排泄衰老的紅細胞的血紅素降解產物膽紅素；(4)藥物,離子和一些內生性化合物由肝臟排泌入膽汁,繼而排出體外；(5)膽汁中還分泌多種對胃腸道功能有重要作用的蛋白質.

　　進入十二指腸的食物可刺激膽囊收縮并使之釋放所貯存的膽汁池(共約3~4g)中的大部分膽汁酸進入小腸.膽汁酸很少在近端小腸通過被動擴散吸收,大部分到達遠端回腸,其中90%在遠端回腸通過主動轉運被吸收進入門脈系統.肝臟可有效地攝取重吸收的膽鹽成分并迅速將其轉變后再分泌入膽汁.

　　膽汁酸每日進行10~12次的腸-肝循環.每次腸-肝循環時,少量的初級膽汁酸到達結腸并經含7α-羥化酶的厭氧桿菌作用轉變為次級膽汁酸.膽酸可轉化成脫氧膽酸,其中大部分被重吸收,再在肝內與甘氨酸和牛磺酸結合.結合型鵝去氧膽酸在結腸內也轉變成次級膽汁酸,即石膽酸.這種不溶性的次級膽酸部分被吸收,其余則隨糞便排出.

膽道解剖

　　除了正常膽囊具有吸收功能以及擴約肌介導的貯存功能外,肝外膽道系統的其余部分則是一組被動的管道,膽管壁沒有功能性的平滑肌纖維.促胰液素可刺激膽管分泌高濃度的碳酸氫鹽,而且不同程度地影響膽汁的總量.

　　Vater壺腹由膽管,胰腺導管的終末壁內段和2~3條擴約肌以及周圍的軟組織組成.Oddi擴約肌圍繞在膽管,胰腺管及其共同通道的周圍,而且每一管道都有自己獨立的(不恒定的)擴約肌.這些擴約肌的基礎張力可達10mmHg,具有與十二指腸平滑肌活動無關的時相性峰電位,并具有對極少量的激素,胃腸肽,抗膽堿能藥物及其他藥物反應的能力.對于這些擴約肌對膽汁,胰液和食物匯合處的重要結構及其精細的功能調節的認識正在加深.正常的擴約肌在食物通過時能及時釋放膽汁和胰酶,而空腹時則將膽汁貯存在膽囊內.在正常情況下膽和胰兩個系統是獨立的,即膽汁并不逆流進入胰管.　　　　　　　　　　　

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