妊娠合并腎結石的治療與診斷

　　妊娠合并腎結石較其他產科并發癥少見，人群中的發病率為1/(200~2000)。妊娠合并腎結石不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發熱、惡心嘔吐等，還可導致流產、早產、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產科并發癥，此外，腎結石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水、輸尿管積水等密切相關。由于妊娠期禁用放射線檢查，且有時該病容易漏診或被誤診為其他急腹癥，因此，如何安全有效地診斷與治療腎結石是目前產科醫生及泌尿外科醫生所面臨的難題。現就妊娠合并腎結石的形成機制、臨床表現、診斷及治療作一闡述。

　　一、妊娠期腎結石的形成機制

　　首先，妊娠是一個正常的生理過程，為滿足胎兒生長發育的需要，母體各器官也隨之發生一系列的變化。最顯著的變化為母體子宮的增大。機械理論學說認為，增大的子宮容易對泌尿系統產生壓迫，加之子宮右旋，充血的子宮動靜脈對右側輸尿管的壓迫明顯，因此90%的生理性積水發生于右腎及右側輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加顯著，而左側輸尿管因有乙狀結腸的保護，發生生理性積水的臨床案例明顯少于右側，為67%。因此，妊娠合并腎結石的患者取左側臥位有助于減輕積水所致的不適感。而激素理論學說認為，妊娠期母體內孕激素水平明顯升高，在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導致腎盂及輸尿管的擴張。這是妊娠早期引起腎積水的主要原因。而尿路積水是妊娠期尿路結石形成的一個良好的微環境。

　　其次，妊娠期腎臟生理學的改變也與腎結石的形成有關。由于妊娠期血容量的增加，孕婦及胎兒代謝產物增加，腎臟負擔加重，從而導致腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)及腎血流量(renal blood flow, RBF)顯著增加。尤其在妊娠中期，腎小球濾過率較非孕期增加40%~65%，腎血漿流量增加50%~85%。尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加；而妊娠期胎盤分泌1，25-二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質相互結合，加之尿路的梗阻，導致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結石。值得一提的是，有文獻報道，妊娠期腎結石的構成成分有74%為磷酸鈣，26%為草酸鈣，這一現象與非孕期腎結石的組成截然相反，目前這種機制的形成尚不明確，可能與妊娠期腎臟的生理學改變有關。

　　近來，還有學者提出，妊娠期代謝異常，包括高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等，也是結石形成的高危因素。

　　二、臨床表現與診斷

　　1.臨床表現：妊娠合并腎結石的臨床癥狀與非孕期相似。首先，腎絞痛最常見，有85%~100%的患者因腰腹部疼痛就診，這種疼痛是由于結石嵌頓在腎盂與輸尿管交界部或在輸尿管內下降時產生的，呈陣發性刀割樣疼痛，且劇烈難忍，需服用止痛藥方可緩解。但有部分癥狀不典型的患者僅訴有腰腹部酸脹感，且隨著孕齡增加不適感亦加重，而這些患者容易漏診，曾有文獻報道，妊娠合并尿路結石的漏診率達28%。因此，在臨床工作中，腎結石所引起的疼痛應當與妊娠合并闌尾炎、妊娠合并膽囊結石、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉、胎盤早剝、子癇前期等疾病相鑒別。其次，血尿也較常見，據統計，15%~30%患者為肉眼血尿，95%~100%為鏡下血尿。當腎結石伴有感染時，還可出現發熱、惡心嘔吐、膿尿，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征等不適感；當結石梗阻造成腎積水，甚至腎功能衰竭時，可出現少尿或無尿。而這些非特異性的臨床表現常需與腎盂腎炎、泌尿系統腫瘤等相區別。

　　2.診斷：臨床上診斷尿路結石，一般采用放射線檢查，如X線、靜脈腎盂造影、CT等，盡管其診斷尿路結石的準確率高達100%，但鑒于放射線對胎兒有致畸等影響，因此妊娠期結石患者禁用放射線檢查。

　　目前，臨床上診斷妊娠期尿路結石首選B型超聲(簡稱B超)，其對結石的診斷準確率高，對胎兒無損害，經濟且可反復應用。通過B超和尿液分析檢查，并結合臨床表現診斷泌尿系結石并不困難。但近來有文獻指出，腹部B超有時并不能明確尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由結石本身引起，還是由增大的子宮所導致的生理性積水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干擾，腹部B超對遠端輸尿管結石難以明確診斷，因此腹部B超的準確率波動于34%~86%之間。臨床研究表明，結合陰道超聲或者彩色多普勒超聲引導下的腎動脈血流阻力指數(resistive index，RI)的測定可有效提高B超診斷的準確率。大量的臨床數據顯示，當RI<0.7時，尿路梗阻主要由妊娠因素造成，反之，則為結石引起。但RI的測定易受腎臟本身的疾病及非甾體類藥物的影響。

　　此外，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查對胎兒亦是安全的，特別是結石引起的腎積水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地顯示擴張的集合系統，能明確顯示梗阻的部位。但由于MRI檢查費用昂貴、耗時長，且容易受金屬干擾，故一般作為二線方案。還有學者提出，妊娠合并腎結石還可通過同位素腎圖來診斷，但該檢查主要用于反映腎臟功能及尿路的通暢情況，并不能夠反映出梗阻部位，因此并不作為常規檢查。

　　三、治療

　　腎結石本身對妊娠并無不良影響，但伴有腎絞痛、感染等并發癥時，可能導致流產、早產、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產科并發癥。因此，在妊娠期，采取何種治療腎結石的方法，產科及泌尿外科醫生應慎重，應當根據結石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實質損害以及臨床癥狀來確定治療方法。在治療中，應以不損害胎兒、確保母嬰安全為主要原則，治療的主要目的在于緩解疼痛、解除梗阻、控制感染、維持腎臟功能及避免不良妊娠事件。

　　1.期待療法：70%~80%妊娠期腎結石可自行排出，因此，與非孕期相似，妊娠合并腎結石首先考慮期待療法。單純的腎結石無發作者應給予期待治療至產后再行進一步處理。原則上對于結石較小(≤10 mm)、沒有引起嚴重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、輸液利尿、適當增加活動量等措施促進體內鈣鹽或礦物質的排出，同時采取健側臥位，減輕患側輸尿管及腎盂的壓力，以利于積水引流促進排石。單純腎絞痛無其他合并癥者應給予解痙、止痛和抗感染，必要時給予保胎等抑制宮縮治療。期待療法的優勢在于，母胎所承擔的風險小，且大多數患者可以成功排石。但對于結石>10 mm，或合并有感染、腎功能損害者，保守治療效果不佳。

　　2.創傷性治療：15%~30%的患者因保守治療失敗、持續疼痛或止痛無效、腎盂積膿、敗血癥、雙腎或孤立腎梗阻、以及合并有子癇前期等產科并發癥時，則需要外科干預。常用的干預措施有經皮腎穿刺造瘺術(percutaneous nephrostomy，PCN)、置入雙J管或輸尿管支架、腎鏡或輸尿管鏡腔內治療、激光或氣壓彈道碎石術以及開放性外科手術。開放性手術創傷較大，應盡可能避免。

　　對于妊娠期結石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。PCN操作簡便，創傷小，對胎兒的影響較小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的腎臟立即得到引流并解除疼痛，還可作為產后進一步治療通道。但PCN中置入的引流管可使孕婦產生不適感、血尿、細菌侵入等，而且每隔6~8周需要更換外置的引流袋，增加了感染的機會，特別到妊娠后期，引流袋攜帶不便，降低了生活質量。因此有學者建議，妊娠22周以內在局麻及B超引導下進行PCN為最佳選擇，引流的同時尚可進行細菌培養以指導治療，22周后則置入雙J管或輸尿管支架引流。

　　超聲引導下雙J管置入引流是目前臨床較常用的方法，主要用于反復腎絞痛保守治療無效者，輸尿管結石梗阻并伴有感染、發熱、藥物治療無效者，雙側輸尿管結石、孤立腎結石或移植腎出現急性腎功能衰竭者以及原因不明的腎積水者。置管時采用局麻，并在超聲定位下進行，不接受放射線；此外，孕期腎盂輸尿管擴張，操作相對容易。雙J管一般在產后或者剖宮產術中予以拔除，便于產后接受體外沖擊碎石術。與PCN一樣，超聲引導下雙J管置入引流也可避免在妊娠期進行對妊娠影響較大的碎石及取石術。

　　近來，隨著內鏡技術高速發展，有多篇文獻指出，纖維軟性腎鏡或輸尿管鏡碎石術是目前治療妊娠合并尿路結石的最安全的方法。由于鏡體纖細柔軟，鏡頭可向各方向轉動彎曲180度，可逆行進入腎盂各小盞，甚至到達腎臟任何部位及整個泌尿系統，快速、準確找到結石，且手術視野廣闊清晰；術中對泌尿系統生理組織損傷較小，能有效避免術后并發癥的發生，術后不會在患者體表留下任何傷口。該項技術不僅可以用于尿路結石的診斷，同時，還可用于結石的治療，其主要用于治療腎內≤2 cm的結石及腎盂-輸尿管連接部梗阻的妊娠患者；對于>2 cm的結石患者，可采用激光或氣道壓力碎石后再通過腎鏡或輸尿管鏡取出。

　　有學者指出，輸尿管內鏡檢查聯合激光或氣道壓力碎石術對治療妊娠合并尿路結石患者，療效滿意，尤其是妊娠合并腎結石或輸尿管上段結石。Akpinar等分析指出，當妊娠合并尿路結石保守治療失敗時，輸尿管內鏡檢查聯合鈥激光碎石術可有效治療妊娠期尿路結石，并術后常規放置輸尿管支架至少72 h，此方法可有效緩解排石過程中所致的疼痛，并減少麻醉藥物的使用。Rana等亦對其所在的三級醫療中心1997年至2007年間需要手術干預的19例妊娠合并尿路梗阻的患者進行了回顧性分析，發現79%的患者經過輸尿管內鏡檢查聯合氣道壓力碎石術后可完整排出結石碎片，其中有63%的患者需術中放置臨時輸尿管支架；術后隨訪無并發癥的報道，且均繼續妊娠至足月分娩。

　　盡管目前有大量的文獻報道，有臨床數據的支持，這些微創手術可以從根本上去除結石，避免結石所造成的相關風險,且這些技術對母胎損害極小，尤其是內鏡技術是目前公認的最安全的方法，但對母嬰是否存在遠期的安全隱患仍值得商榷。因此，臨床工作者在確定妊娠合并腎結石的治療方案時應當慎重。

　　四、分娩方式的選擇

　　大多數未足月的腎結石患者能夠通過保守治療緩解癥狀并繼續妊娠至足月分娩，單純腎結石并非剖宮產的手術指征。對于足月后結石發作者，應及時終止妊娠后再處理結石。只要胎兒安全娩出，結石的處理方式參照非妊娠期即可，如患者有產科指征需行剖宮產術，只要無泌尿外科處理結石的禁忌癥，可以于胎兒娩出后即刻取石或碎石。

　　來源：中國婦產科網

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