頸椎病外科治療的進展與問題

嚴格把握診斷標準

    當頸椎的X線片和MRI顯示“骨刺”、“椎間盤突出或膨出”已經造成神經根或脊髓受壓時是否可以確定為“頸椎病”呢？在骨科醫師中，這是一個很容易產生混淆的問題。
    根據頸椎病的定義，仍然不能確定診斷，還必須結合臨床表現。當受壓的神經根或脊髓出現功能障礙，并具有相應的臨床癥狀與體征時，才可以稱為頸椎病，否則還不能確立。
    頸椎病是中老年人群中的常見病、多發病，而腦血管病、神經內科的多種疾病也常常在老年人中發生，在頸椎病的診斷中必須注意鑒別。頸椎的椎間關節退變，累及神經、血管，并引起相應的臨床癥狀與體征即可診斷為頸椎病。三個基本條件及其相互關系是診斷中必須堅持的。
    頸椎椎間關節退變并不一定累及神經或血管，因此神經、血管受壓迫并不一定出現臨床癥狀，神經系統的臨床癥狀與體征可能為多種疾病的臨床表現。因此，忽視上述三條及其相互關系可能導致誤診。
    診斷是確定治療原則的依據。頸椎病在多數情況可以非手術治療。手術治療應當有嚴格的指征，并選擇適當的術式。
    頸椎病外科治療的指征本來也是眾所周知的基本問題。由于頸椎CT或MRI片可以顯示明顯的骨質增生或椎間盤突出或膨出，甚至神經結構受到某種程度的壓迫，所以一些醫生認為“減壓術”是合理的治療措施。這是手術指征“擴大化”的趨勢的原因之一。
為了“徹底減壓”不適當地擴大手術范圍，甚至在“后路減壓之后再行前路減壓”已成常規治療方法。手術指征方面存在的這類問題值得討論。
    就自然病史而言，頸椎病具有自限性傾向。頸椎病發病除了神經結構受壓之外，椎間關節損傷是發病不可缺少的因素，椎間關節不穩定是產生損傷的根源。當椎間關節不穩定得以重建之后，癥狀也可以得到改善，神經病損傷得以修復或不再發展。所以神經根型、交感型或椎動脈型頸椎病以保守治療為主，只有少數病例經過長期（半年以上）保守治療無效，而影響工作或正常生活，或上肢肌肉（尤其手部內在肌）萎縮者才考慮手術治療。脊髓受損之后其功能恢復比較緩慢困難，所以對脊髓型頸椎病的手術治療采取比較積極的態度。然而對那些癥狀較輕、椎管發育較寬的病例也可采用保守治療，定期觀察的方法。總之，決定手術治療的主要根據是臨床表現，而非影像學征象，不是“骨刺”大小，“壓迫”輕重。
    近年來多數報告表明頸椎病外科治療效果比較滿意，有效率達90%左右，但是并發癥、甚至嚴重并發癥并非少見。頸椎的手術畢竟比較復雜，對設備條件、手術者的經驗與技術熟練程度有較高要求，因此手術治療應是最后的選擇，是全面而綜合權衡利弊之后而作出的選擇。
    頸椎病發病的直接因素不外神經組織及血管受壓和相應節段椎間關節不穩定。治療頸椎病的手術方法雖然不同，但其直接目標離不開減壓與穩定。

 
外科治療期待新進展
    近10年來，隨著頸椎外科技術的普及，頸椎外科治療在許多大中型醫院中逐漸開展起來，出現了許多新的術式。各種前路減壓及植骨方法，不同的金屬或非金屬內植物和內固定方法，以及方法各異的后路減壓術、椎板成形術應用于臨床。應當說，長期臨床觀察的結果證明，現在常用的前路減壓、椎體間植骨融合術及后路椎板成形椎管擴大術等手術方法治療各種類型的頸椎病可以獲得比較滿意的療效。當然，成熟的方法并非盡善盡美，有待完善與改進。建立新概念，創立新的手術治療方法與技術更是應當提倡與發揚的，但是“創新”應當有充分根據，應當經過認真的檢驗。正如前面所說，治療頸椎病的術式雖然不同，但是不論哪種方式都必須實現合理的“減壓”和（或）重建穩定，并維持其生理曲度，最大限度地保留其活動范圍。在此基礎上力求減少手術創傷，提高手術安全性，減少并發癥，降低治療費用，從這一點出發，一些新的手術方式是否可行，值得認真思考。