痛風用藥 (上)

來源：中國醫藥報作者：張石革瀏覽：發布時間：2009/9/10 11:56:00

痛風依據臨床表現分為急性期和間歇期兩種：
　　急性期：尿酸鈉微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶，導致細胞壞死，釋放出更多的炎性因子，引起關節軟骨溶解和軟組織損傷，急性發作時疼痛劇烈，出現炎癥，細胞壞死，功能受限。此期應控制炎癥、減少細胞壞死、緩解疼痛。
　　間歇期：反復發作，未治療或治療不徹底者，可表現為多關節受累，尿酸鹽在關節的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風石。此期痛風僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期應有效控制血尿酸濃度、排酸，預防尿酸鹽沉積，護腎，減少和預防急性痛風發作次數。
　　用藥
　　急性期：盡快控制關節炎癥反應和疼痛，選擇非甾體抗炎藥(首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛；次選布洛芬，但禁用阿司匹林，因為阿司匹林可使血尿酸水平增高)；或選秋水仙堿、腎上腺皮質激素(關節腔內注射或秋水仙堿無效時)。秋水仙堿的劑量為0.5mg/h或1mg/2h，或者第一小時為1mg，以后每小時分別為0.5mg，至癥狀緩解或出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應時停用，最大量6mg/d。僅75%的患者在12～18小時見效，50%～80%的患者有不良反應(皮疹、貧血、肝腎毒性、抽搐、肌無力），其起效時間慢于非甾體抗炎藥。為減少不良反應，常用量為一次0.5mg，一日1～2次。
　　需要特別指出的是，急性期禁用抑制尿酸生成藥(別嘌醇)，因為抑制尿酸生成藥不僅無抗炎鎮痛作用，而且會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應。抑制尿酸生成藥通常在痛風發作平穩后兩周開始應用，但對緩解期已應用的患者在急性發作時可繼續應用。
　　緩解期：緩解期主要無疼痛、高尿酸血，無炎癥，應盡快排酸和抑制尿酸合成，可首選促進尿酸排出藥苯溴馬隆、丙磺舒，借以排出尿酸，促使尿酸維持在正常范圍。在炎癥控制后1～2周內開始應用抑制尿酸合成藥別嘌醇治療，控制血尿酸水平。
　　慢性期：此期血尿酸持續升高，關節損傷輕重不等，伴隨骨質破壞、腎損害和痛風關節，應長期抑制尿酸、并用藥物促進尿酸排泄，應長期口服抑制尿酸藥(別嘌醇)并用促尿酸排出藥(丙磺舒)。當痛風突然加重侵犯新關節時，應及時給予非甾體抗炎藥或秋水仙堿治療。如有消化性潰瘍、出血或手術的危險因素者，應加用胃黏膜保護劑(米索前列醇一次200μg,一日4次)，具體可見下表。
　　禁忌
　　秋水仙堿：對骨髓抑制、肝腎功能不全者、妊娠期婦女及2歲以下兒童禁用；
　　丙磺舒：對磺胺藥過敏者、伴腫瘤的高尿酸、腎結石、胃潰瘍者禁用；
　　苯溴馬隆：對重度腎功能不全、妊娠期婦女禁用；
　　別嘌醇：對過敏者、妊娠期婦女、肝腎功能不全、老年人禁用；
　　促進尿酸排泄藥(丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆)：能阻止腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排出，適用于腎功能良好的患者，如肌酐清除率＜80ml/(min)；療效降低，達30ml/min時無效；已有尿酸結石形成，或一日尿中尿酸＞5.4mmol(900mg/24h)，不宜使用。
　　如正服用利尿藥以控制高血壓時，對合并痛風者應考慮換用其他抗高血壓藥。

　　

貼心提示
　　
　　痛風患者禁用的藥物
　　非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。
　　利尿劑：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥。其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應。
　　抗糖尿病藥：胰島素。
　　免疫抑制劑:環孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、巴利昔單抗（劑量相關效應）。
　　抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等可減少尿酸排泄進而引起高尿酸血癥。
　　維生素：維生素C、維生素B1。
　　另外，口服奧美拉唑、靜注硝酸甘油、口服肌苷可引起急性繼發性痛風。因此,對高尿酸血癥和痛風者,一定要禁用上述藥物。

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