髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療成人髖臼發育不

摘要:目的 通過臨床觀察來分析髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療成人髖臼發育不良的療效機制。方法 采用髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療89例(122髖)成人髖臼發育不良患者。用髖關節百分法進行臨床評估。測量X片上的關節間隙作為評估骨關節炎進展的指標，并比較術前和術后的股骨頭覆蓋率、Sharp角、CE角、股骨頭中心高度和水平距離。結果經平均3. 8年隨訪，按百分療效評價標準評定，122髖中優35髖(28. 7% ) ，良51髖(41.8%) ，可27髖(22. 1%) ，差9髖(7.4%) 。AHI由術前平均63%提高到術后100% ， Sharp角由術前平均46. 64°改善為術后平均26.73°，CE角由術前平均8.27°提高到術后平均58.82°。股骨頭中心與理想旋轉中心的水平距離術后明顯減少。結論髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療成人CroweⅠ型和Ⅱ型髖臼發育不良伴中晚期骨關節炎的臨床效果較好，是一種能替代或延遲人工關節置換術的有效方法。

 

髖臼發育不良( developmental dysp lasia of the hip，DDH)在臨床上并不少見，而髖臼發育不良繼發骨關節炎(OA)的治療較為困難，保守治療難以奏效。因此，對髖臼發育不良伴有臨床癥狀者，多需手術治療已為多數學者所共識。髖關節股骨頭臼匹配良好，無或有輕微骨關節炎者，可根據情況進行髖臼加蓋成形術或各種截骨術。對于骨關節炎較嚴重，髖臼與股骨頭的對應關系差者，則不適宜做截骨術治療。若患者年齡大于50歲，可考慮全髖關節置換。對于不適宜截骨術治療的髖臼發育不良伴較嚴重骨關節炎的中青年患者來說，缺乏比較好的治療方法。筆者采用髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療成人髖臼發育不良取得了較好療效�，F報道如下。

 

1　臨床資料

 

1.1　一般資料從1997.2.01～2003.2.01共治療89例DDH，男9例，女80例；年齡18～65歲，平均47. 1歲；單側56例，雙側33例，共122髖；發病時間最短6個月，最長35年，平均11. 9年；平均隨訪3. 8年(2～6年) 。采用Crowe分型: Ⅰ型，股骨頭脫位< 50%； Ⅱ型，股骨頭脫位程度為50% ～75%； Ⅲ型，股骨頭脫位程度為75%～100%； Ⅳ型，股骨頭脫位程度大于100%[ 1 ]。122髖中Ⅰ型84髖， Ⅱ型38髖。

 

1.2　診斷標準在骨盆前后位X片上髖臼頂短小，股骨頭裸露25%以上，CE角< 20°，髖臼傾斜度過大(髖臼角> 45°)，可診斷為DDH。

 

1.3　臨床表現與OA分級病人均有髖部酸痛、僵硬，73髖伴有不同程度跛行、關節功能受限。對髖關節OA的X線分期，采用Tǒnnis法，即0期:無OA的特征；1 期：股骨頭和髖臼有骨硬化，關節面輕度變窄，關節邊緣輕度唇樣變；2期:股骨頭和髖臼出現小囊性變，關節間隙進一步狹窄，股骨頭出現嚴重變形；3期：股骨頭和髖臼大囊性變，關節間隙嚴重狹窄和傾斜，股骨頭嚴重變形、壞死。122髖中，0期15髖， 1期36髖， 2期27髖， 3期44髖。

 

2　治療方法

 

2.1　術式選擇對OA 0期和1期患者可不切開關節囊，只進行髖臼成形(加蓋)術；對OA 2期和3期患者切開髖關節囊，進行股骨頭成形，血管束植入、軟骨下骨鉆孔、髖臼成形(加蓋)術。如有下肢短縮還可考慮進行骨盆延長術。

 

2.2　手術步驟采用髖前改良S - P切口，應用顯微外科技術無創分離旋股外動靜脈血管的升支、橫支及其屬支30～50支，直到闊筋膜層以保證有9～12 cm長度，組成2～3束，檢查搏動良好，保護待用。切開關節囊，脫出股骨頭，清理頭臼骨贅、破裂的髖臼盂唇及增生滑膜，關節面完全退化骨質裸露者，在軟骨磨損區用0. 15 cm克氏針鉆孔，孔距約0. 3 cm，深度到達股骨頭頸處。在股骨頭頸前外側用0. 6～0. 8 cm鉆頭鉆2個V型血管骨隧道，至軟骨下骨，植入血管束，復位。在髖臼外上緣髖臼軟骨的上方鑿一約1. 5 cm ×0. 5 cm大小隧道，取一約1. 5 cm ×2. 5 cm ×3. 5cm大小游離髂骨塊，植入隧道為髖臼造蓋，使造蓋骨塊與原有髖臼形成一個半圓形，增加髖臼包容。有單側下肢短縮明顯者行骨盆延長并造蓋，本組有6例做了骨盆延長�？p合部分關節囊，置一引留管接負壓瓶。對于內肌攣縮明顯、外展位小于15°的病人，加做內收肌切斷術。

 

2.3　術后處理及功能鍛煉術后外展位脛骨結節骨牽引6周。術后第1天即開始股四頭肌等長收縮活動，3 d后開始主動、被動髖關節伸屈功能活動，同時加強臀中肌收縮鍛煉，并進行理療。去除骨牽引后改為每晚小腿皮套牽引。視植骨愈合情況扶雙拐下地(一般為術后6周)。3個月后開始負重行走，行走時采用袁浩塑形療法，即雙髖外展超過肩寬，腳尖朝內，向前向后行走，每天鍛煉4次，30 min /次。繼續加強髖部肌肉及髖關節功能鍛煉。

 

2.4　藥物治療術后第1天開始服用通絡生骨膠囊，4粒/次，3次/d。

 

 

3　治療結果

 

本組病人經平均3. 8年隨訪，按百分療效評價標準[ 3 ]評定，根據總分分為4個級別，優、良、可、差， 85分以上為優， 70～84分為良， 60～69分為可，60分以下為差。

 

結果見表1～2。由表1知，122髖中優35髖，占28. 7%；良51髖，占41. 8% ，總優良率為70. 5%；可27髖，占22. 1%；差9髖，占7. 4%。其中Ⅰ型優良率為75% ，Ⅱ型優良率為60. 5%。

 

由表2可知，OA早期(0期和1期)52例中44例(84.6%)結果優良。OA晚期(2期和3期) 70例中只有42例(60% )結果優良。

 

AH I由術前平均63%提高到術后100%， Sharp角由術前平均46. 64°改善為術后平均26. 73°， CE角由術前平均8. 27°提高到術后平均58. 82°，股骨頭中心水平寬度對側術側比由術前平均83%提高到術后平均93% ，髖關節上方關節間隙由術前平均1. 7 mm提高到術后平均2. 91 mm，內側關節間隙由術前平均14. 82 mm減少至術后平均11. 36 mm。手術前后X線測量比較用SPSS11. 5軟件包進行t檢驗，詳見表3。本組病例全部造蓋，術后1例出現造蓋斷裂，3例臼蓋吸收超過植入骨塊厚度的50%，無重要血管神經損傷。

 

 

4　討論

 

4.1成人DDH的病因病理DDH的發病率國外文獻統計為1%～10% ，女性多于男性，約6～10:1，其中0.01%的DDH很晚才能得到診斷。成人型DDH臨床癥狀出現的早晚與發生繼發病變的時間有關，取決于患者的性別、職業、年齡及髖關節勞損情況等因素。女性患者多在生育后幾年內發病，其引起髖關節OA的平均年齡是31.5歲。

 

正常髖關節的穩定性主要有以下因素共同維持，骨性髖臼，特別是半球窩光滑的骨性髖臼頂和發育良好的唇樣骨性髖臼緣對股骨頭良好的覆蓋；關節軟骨和關節囊及其周圍的軟組織。DDH改變了維持正常髖關節力學穩定性的解剖基礎，在髖臼淺小，傾斜度過大，臼蓋發育不良和髖臼半球窩構成不良等情況下，隨著年齡和體重的增加，股骨頭容易向外移位。股骨外移后使關節承重區的范圍縮小，局部關節軟骨所承受的應力明顯增大，進而加速了軟骨細胞的變性，逐漸軟骨變薄使關節接觸面積發生異常改變，進而關節面粗糙，關節間隙變窄，運動障礙，持重關節疼痛，形成OA。

 

4. 2　髖臼股骨頭成形術的作用由于假體松動仍是一個沒有徹底解決的問題，目前對于青少年及成人DDH或輕度半脫位者或同時伴有早期OA者常行截骨術，避免或推遲行人工全髖置換術。成人DDH保髖手術主要有髖臼造蓋成形術、各種骨盆截骨及股骨上端截骨。股骨上端截骨只能改變負重點，覆蓋的改善并不滿意。各種骨盆截骨手術大多適用于早期關節面光滑患者，要求關節軟骨必須保留，X片顯示關節間隙至少為正常的50%，骨贅或囊變較少，股骨頭外形接近正常。因此，成人DDH伴有髖關節中晚期關節炎，股骨頭有明顯變形，髖臼又比較淺的病例并不適于做關節囊周圍截骨，適宜采取股骨頭和髖臼成形術。

 

Courtois等進行了230例造蓋術治療DDH，208例病人隨訪超過1年，79人隨訪為10～24年。88%的病人疼痛大為緩解。手術效果常�？梢猿掷m多年。

 

我們在臨床中運用髖臼股骨頭成形術治療DDH，其機制為：①髖臼外形與股骨頭的對應關系改善，接觸面增大，向髖關節外側集中的生物應力得以分散。②軟組織松解及加蓋能使股骨頭中心向內下移位(主要是向內側移位)，股骨頭中心和重心線的水平距離縮短，髖關節的所受壓力減少，減少了脫位的危險性。③術后髖關節上方關節間隙增寬，軟骨下骨鉆孔結合術后牽引，有利于軟骨的再生與修復。塑形療法轉移了行走時股骨頭的負重面，通過一張一弛的運動產生關節液及壓應力，刺激軟骨的代謝與修復。④對中晚期患者可進行股骨頭、髖臼成形，清除骨贅、破裂的髖臼盂唇和關節內致炎物質。⑤鉆孔還能夠減輕骨內壓，對OA的疼痛有良好的緩解作用。

 

4.3血管束植入的作用  我們在股骨頭成形術后進行多血管束植入治療股骨頭壞死各期患者，其中不少伴有OA。隨訪發現多條血管束植入能有效地防止或延緩髖關節OA的產生。研究表明在矯正生物力學失衡的同時，增加股骨頭的血供可以改善軟骨的營養，防止軟骨的退變和OA的發生。OA病例股骨頭均存在動脈充血和靜脈回流障礙，導致骨內壓增高及靜脈竇擴張，靜脈血流通向異常通道。植入30～50條血管束可改善股骨頭內的供血和促進靜脈回流，骨內高壓下降，所以術后病人靜止痛常立即消失。

 

4.4通絡生骨膠囊的作用  通絡生骨膠囊(曾用名生脈成骨片)是導師袁浩教授經四十余年臨床、實驗總結出來的方藥，具有活血化淤止痛、補腎生髓成骨的作用。袁浩等進行藥效學實驗研究，結果表明該藥有: ①促進骨組織血管修復和再生、骨髓再生作用；②促進骨吸收，促進骨再生作用；③改善、防止骨細胞的脂肪變性，降低骨內高壓的作用。此外，通絡生骨膠囊還能夠防治OA: ①能夠促進軟骨細胞增殖； ②可抑制由IL - 1β誘導軟骨細胞產生的金屬蛋白酶的分泌； ③抑制IL - 1β誘導軟骨細胞合成NOS， 提高軟骨細胞SOD活性，抑制PGE2 的產生； ④調節bax和bcl22基因之間的平衡，防止軟骨細胞的凋亡，對軟骨細胞有較好的保護作用。

 

筆者認為DDH繼發OA屬于先天秉賦不足，后天勞損所致。由于通絡生骨膠囊不僅能活血化淤止痛，還能補腎生髓成骨，標本兼治，因而取得了良好效果。患者通常服藥1～3個月左右，關節疼痛等癥狀即能緩解。對一些雙髖病變患者，我們通常采用重的一側進行手術，輕側服藥的方法，均能取得滿意的療效。

 

4. 5　本術式的適應證及優點

 

4. 5. 1　適應證對于成人CroweⅠ型和Ⅱ型DDH伴有中晚期OA者，進行髖臼股骨頭成形、血管植入和軟骨下骨鉆孔術，有比較滿意的臨床效果；單純髖臼加蓋成形術的適應癥為成人髖臼短小的DDH，無半脫位，OA前期或早期者。

 

4. 5. 2　優點手術通過一個入路進行，其間無重要組織，操作簡單、安全；不破壞骨盆的完整性。手術方法簡單，創傷小，使髖臼增寬加深，增強了關節的穩定；通過多血管束植入可有效改善股骨頭血液供應；通過髖臼造蓋增加包容，清理頭臼骨贅可改善關節功能與生物力學；能為將來可能進行的全髖置換術臼杯的放置提供骨床。

 

盡管多數患者經本方法治療后臨床癥狀消失或明顯緩解，但仍有27例患者療效一般， 9例患者療效差。這些患者主要屬于CroweⅡ型和Tǒnnis OA晚期的患者。導致效果差的因素包括年齡大，髖關節半脫位及顯著的OA改變。這提示我們對于DDH患者應盡早治療，以提高治療成功率。

 

筆者認為髖臼股骨頭成形術結合通絡生骨膠囊治療成人DDH操作簡單、安全。對CroweⅠ型、Ⅱ型DDH伴早期OA患者單純進行髖臼成形術即可獲得滿意效果；對中晚期OA較嚴重的患者，能夠對股骨頭修理成形，清除骨贅和破裂的關節盂唇，髖臼加蓋，而且通絡生骨膠囊能促進軟骨的形成，因此能取得比較滿意的臨床效果。這是一種能替代或延遲人工全髖關節置換術的有效方法。

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