甲氨蝶呤單藥與聯(lián)合傳統(tǒng)生物緩解藥物治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

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　　甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的主要藥物。但對(duì)于甲氨蝶呤起始或效果欠佳患者，甲氨蝶呤與傳統(tǒng)疾病修飾抗風(fēng)濕藥（DMARD）聯(lián)用的獲益和危害尚不十分清楚。2016年4月，發(fā)表在《BMJ.》的一項(xiàng)研究顯示，三聯(lián)療法（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹）和大多數(shù)甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑DMARD的方案，均能對(duì)起始或已接受過甲氨蝶呤治療的患者進(jìn)行有效地疾病控制。

　　目的：在甲氨蝶呤起始或效果欠佳的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，比較甲氨蝶呤與加用疾病緩解藥物（DMARD）的治療效果。

　　設(shè)計(jì)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床研究貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)meta分析。評(píng)估甲氨蝶呤單藥使用或聯(lián)合其他傳統(tǒng)生物緩解藥物治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　數(shù)據(jù)來源：從Medline、Embase,和中央數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2016年1月19日以前的所有臨床試驗(yàn)；2009年到2015年兩個(gè)主要的風(fēng)濕病學(xué)會(huì)議論文摘要；兩個(gè)注冊(cè)臨床研究；手動(dòng)搜索Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

　　篩選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)或半隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較甲氨蝶呤與其他任何DMARD，或DMARD組合以及兩類藥物之間有關(guān)治療的網(wǎng)絡(luò)分析證據(jù)。

　　主要觀察指標(biāo)：達(dá)到美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）50緩解標(biāo)準(zhǔn)（主要臨床指標(biāo)），影像學(xué)進(jìn)展，因不良事件而停藥，兩者治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，治療方案更優(yōu)概率＞97.5%

　　結(jié)果：共納入158項(xiàng)臨床研究，各觀察指標(biāo)可獲得的研究數(shù)量在10到53篇之間。甲氨蝶呤起始治療的患者中，幾種方案在ACR50緩解標(biāo)準(zhǔn)顯著優(yōu)于口服甲氨蝶呤單藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹（三聯(lián)療法），幾種生物藥物（阿巴他塞、阿達(dá)木單抗、依那西普、英夫利昔單抗、利妥昔單抗、妥珠單抗）以及托法替尼。幾種方案間ACR50緩解標(biāo)準(zhǔn)估算概率相近（范圍56--67%），甲氨蝶呤單藥為41%。甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗，依那西普，賽妥珠單抗或英夫利昔單抗在控制影像學(xué)進(jìn)展方面顯著優(yōu)于甲氨蝶呤單藥。但所有治療一年后平均變化評(píng)估，總夏普/范德海登（Sharp/van der Heijde）評(píng)分低于最小臨床意義的5分差別。三聯(lián)療法因不良事件停藥者顯著低于甲氨蝶呤加英夫利昔單抗。甲氨蝶呤治療效果欠佳的患者中，幾種方案在ACR50緩解標(biāo)準(zhǔn)顯著優(yōu)于口服甲氨蝶呤單藥：三聯(lián)療法，甲氨蝶呤加羥氯喹，甲氨蝶呤加來氟米特，甲氨蝶呤加肌注金制劑，甲氨蝶呤加大多數(shù)生物制劑以及甲氨蝶呤加托法替尼。三聯(lián)療法反應(yīng)率相為61%，其他治療反應(yīng)率范圍較寬（21--70%）。影像學(xué)進(jìn)展方面無方案優(yōu)于甲氨蝶呤單藥治療。甲氨蝶呤加阿巴西普組因不良事件停藥者顯著低于其他組。

　　結(jié)論：三聯(lián)療法（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹）和大多數(shù)甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑DMARD的方案，均能對(duì)起始或已接受過甲氨蝶呤治療的患者進(jìn)行有效地疾病控制。（來源：環(huán)球醫(yī)學(xué)）

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