泌尿生殖道支原體感染的治療

　　支原體是一種大小介于細菌和病毒之間并獨立生活的微生物。結構比較簡單，無細胞壁形態呈高度多形性，可為圓形、絲狀或梨形，多數成球形，只有三層結構的細胞膜。支原體基因組為一環狀的雙鏈DNA，分子量小（僅有大腸桿菌的1/5），合成與代謝很有限。支原體繁殖方式多樣，主要為二分裂繁殖，還有斷裂、分枝、出芽等方式，可能因缺乏細胞壁造成分裂時二個子細胞大小均所致。同時，支原體分裂和其DNA復制不同步，可形成多核長絲體。支原體對環境滲透壓敏感，滲透壓的突變可致細胞破裂。對影響細胞壁合成的抗生素如青霉素不敏感，但紅霉素、四環素、鏈霉素及氯霉素等作用于支原體核蛋白體的抗生素，可抑制或影響蛋白質合成，有殺滅支原體的作用。與泌尿生殖道感染有關的主要有解脲支原體（Uu）、人型支原體(Mh)和生殖支原體(Mg)等三種。近年來發病率不斷上升，耐藥性逐年增加［1］，多重耐藥也明顯增加［2］。治療泌尿生殖道支原體感染主要是抗生素，隨著支原體感染率和耐藥率不斷增高，傳統的經驗用藥已經不能有效治療支原體的感染，應根據藥敏試驗結果選擇臨床用藥。近年來出現的新一代抗生素以及中西醫結合治療副作用小、療程短、治愈率高。筆者現就泌尿生殖道支原體感染治療進展綜述如下。

　　1 抗生素治療

　　由于支原體沒有細胞壁，因此，對影響細胞壁合成的抗生素天然耐藥，臨床上作用于支原體核蛋白體的抗生素能抑制或影響蛋白質合成，有殺滅支原體的作用，可成為治療支原體的首選藥物，主要有大環內酯類、四環素類和喹諾酮類。合理使用抗生素要求臨床上用藥前要進行藥敏試驗。不規范用藥可導致支原體耐藥率上升，根據藥敏試驗結果合理使用抗生素治療支原體感染效果好、治療療程短［3］。

　　1.1 大環內酯類

　　大環內酯類是由鏈霉菌產生的弱堿性抗生素，其抗菌機制是與細菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質結合，阻斷轉肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制細菌蛋白質的合成。大環內酯類抗菌譜窄，比青霉素略廣，主要作用于需氧革蘭陽性菌和陰性球菌、厭氧菌、軍團菌、胎兒彎曲菌、支原體和衣原體等。近年來，由于支原體感染不斷增加，大環內酯類抗生素的臨床應用再度受到重視，但由于該類一些抗生素如紅霉素、交沙霉素等在胃酸中穩定性差，胃腸反應大，耐藥菌株較多，使其應用受到一定的限制。近二十年來，相繼研制成功一系列大環內酯類抗生素包括阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等，新一代大環內酯類的特點是口服吸收好，半減期長，副作用小，生物利用度高。賀泉［4］對宮頸支原體感染46例用阿奇霉素0.5g加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴，7天為1個療程，結果38例治愈，治愈率為82.6%；5例好轉，好轉率為10.9%；總有效率為93.5%；無效3例，占6.5%；不良反應癥狀輕微。劉成婭等［5］對28例混合感染的支原體陰道炎采用克拉霉素加外用治療，對Mh、Uu均陽性及克拉霉素敏感的患者，先口服克拉霉素0.25g/d，連用7天后停藥，隔3天后對患者進行支原體培養，結果Mh陰性，Uu仍陽性且克拉霉素敏感者，轉為克拉霉素粉劑0.25g×2陰道外用上藥，連上7天；結果支原體全陰18例（64%），好轉6例（29%），無效2例（7%）。

　　1.2 四環素類

　　四環素類是具有抑菌作用并在極高濃度時有殺菌作用的一大類半合成廣譜抗生素。廣泛用于多種細菌及支原體、衣原體、立克次氏體等所致之感染。趙宇等［6］用鹽酸米諾環素微丸型膠囊每次100mg，10天為1個療程，治療71例支原體感染患者，總有效率為76.06%，患者可耐受的不良反應發生率為22.54%，停止用藥后不良反應消失。吳軍等［7］對112例非淋菌性尿道炎 用鹽酸多西環素片0.1g，每天2次，餐后口服，首劑加倍，連用14天，結果沙眼衣原體感染中，男性治愈率為89.3％，女性治愈率為90.5％，總治愈率為89.8％；Uu感染中，男性治愈率為70.0％；女性治愈率為69.7％，總治愈率為69.8％；112例患者總治愈率為78.6％；出現不良反應2l例（18.75%）。Wikstrom等［8］用強力霉素、阿奇霉素和羅紅霉素進行對比治療Mg感染，治療前后均用PCR檢測；78例Mg感染者第1天給強力霉素單劑量200mg，以后8天每天單劑量100mg；28例用阿奇霉素治療，其中25例給予單劑量每天1.5g，連用5天，3例給單劑量每天1g，連用5天；5例用紅霉素治療；結果用強力霉素治療組有32例治愈，阿奇霉素治療組有24例治愈，紅霉素組有2例治愈。提示用阿奇霉素治療Mg感染療效優于強力霉素和紅霉素。

　　1.3 喹喏酮類

　　喹諾酮類抗菌藥自20世紀60年代發現以來，經歷了第一代 (萘啶酸)、第二代 (吡哌酸)、第三代(氟哌酸)，第三代喹諾酮結構特點是在喹諾酮基本結構上引入氟原子的衍生物，所以又叫氟喹諾酮類藥物，在抗菌活性和藥物動力學性能上比前兩代都有所改善。近年來，由于抗生素濫用等原因，細菌的耐藥性不斷增強，抗感染藥物往往使用一段時間后效力就有所減弱。人們在防止濫用抗生素的同時，也期盼出現新的療效更好的藥物。因此，新一代的喹喏酮類抗生素不斷被研究出。第四代喹諾酮類藥物與第三代相比，除保持6位氟取代的結構外，于5位或者8位引入氨基或甲基及甲氧基的衍生物，從而使光敏反應降低，不良反應更小，抗菌譜擴大，藥代動力學得到改善。第四代喹諾酮類藥物（司帕沙星、加替沙星、莫西沙星等）除具有第三代喹諾酮類藥物的抗菌譜及強抗菌活性外，對厭氧菌、脆弱擬桿菌、衣原體、支原體、軍團菌及結核分枝桿菌還具有抑制作用。

　　司帕沙星是大日本制藥株氏會社1988年研制開發的第四代喹諾酮類藥物，它的作用機制是抑制支原體DNA合成過程中DNA旋轉酶的活性達到殺滅支原體而起到治療作用。何偉強等［9］采用隨機、對照方式應用司帕沙星治療56例無并發癥的男性尿道Uu感染，并以左氧氟沙星治療40例無并發癥的Uu感染作對照；結果：總有效率為92.86％(對照組65.0％)；Uu清除率為96.43％(對照組75.0％)；不良反應發生率為5.36％(對照組5.0％)；司帕沙星臨床療效及清除率明顯優于左氧氟沙星。

　　加替沙星系日本杏林公司開發的第四代喹諾酮抗菌劑，對革蘭氏陽性菌、呼吸系統感染和尿路感染均高度有效，1999年12月其口服和靜注制劑首次在美國、墨西哥和波多黎各獲得了許可并上市。金燦等［10］用加替沙星和司帕沙星治療男性不育伴支原體感染并進行對比研究，加替沙星每次口服400mg，每日1次，30天為1個療程治療62例；司帕沙星每次口服200mg，每日1次，30天為1個療程治療58例；結果加替沙星治療有效率為96.77％，不良反應發生率為16.13％，司帕沙星治療有效率為86.21％（P＜0.05），不良反應發生率為10.34％（P>0.05）。

　　莫西沙星是德國Bayer公司研制的第四代氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，為DNA拓撲異構酶抑制劑。莫西沙星具有抗菌活性強、抗菌譜廣、不易產生耐藥并對常見耐藥菌有效、半減期長、不良反應少等諸多優點。隨著臨床的應用，其療效越來越被肯定。莫西沙星的口服制劑最近已經由美國FDA和歐洲批準用于治療呼吸道感染。Bradshaw等［11］將用聚合酶鏈反應（PCR）Mg為陽性的患者分成兩組，A組先用阿奇霉素治療（1g單劑量的阿奇霉素或1g每周三劑量），B組直接用莫西沙星治療（每天400mg，連用10天）。結果B組經過10天的治療后，所有患者痊愈，用PCR檢測Mg全部陰性；A組經過治療后有28%的患者治療失敗，PCR檢測Mg仍為陽性，他們又用莫西沙星（每天400mg，連用10天）對用阿奇霉素治療失敗的患者進行10天的治療，結果這些治療失敗的患者全部痊愈，PCR檢測轉陰。作為新一代的喹諾酮類抗生素，莫西沙星副作用小，療程短，展現出了良好的抗菌療效。

　　1.4 聯合用藥

　　聯合用藥是指在疾病的治療過程中，同時使用兩種或兩種以上的藥物。聯合用藥的指征主要有：①單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增加藥物的療效而采用聯合用藥，多采用有協同作用的藥物聯合 。劉新瓊等［12］將256例婦科門診生殖道Uu感染患者隨機分為A、B、C三組，A組給予多西環素100mg，口服，每天2次，連服10天；B組給羅紅霉素150mg，口服，每天2次，連服10天；C組給予多西環素100mg、羅紅霉素150mg，口服，每天2次，連服10天；結果：三組有效率分別為70.37%、67.53%、97.92%，C組高于A組和B組，有統計學差異。陳翠環等［13］采用司帕沙星0.2g，每天1次，加阿奇霉素0.5g，每天1次，療程14天；進行臨床療效觀察，結果臨床有效率為96.7％。根據文獻［14］，司帕沙星屬喹諾酮類抗菌藥，為繁殖期殺菌劑，阿奇霉素是大環內酯類，為快效抑菌劑，兩者聯合應用，阿奇霉素是否因快速阻斷支原體細胞蛋白質合成而使支原體處于靜止狀態，致使作用于細菌繁殖期的喹諾酮類抗生素活性減弱，作者認為還需要進一步的觀察。

　　2 α-干擾素治療

　　α-干擾素為廣譜抗病毒的新型生物制品。除對單純皰疹病毒和人乳頭瘤病毒有明顯抑制作用外，對支原體、衣原體、立克次體等也有抑制作用，所以可明顯改善陰道內環境及清潔度，通過調節機體免疫功能來提高機體的抗病力，促進組織再生修復，從而增強療效。顧鶴君［15］單獨用注射水稀釋干擾素直接注射宮頸治療衣原體、支原體感染56例，1次用量100u，隔日1次，7次為1個療程，結果有80%Uu轉陰。目前，臨床上多采用干擾素聯合抗生素治療支原體感染。李曉華等［16］ 采用完全隨機對照試驗，將婦科門診宮頸分泌物支原體（Uu或Mh）培養陽性者隨機分為兩組。觀察組予干擾素聯合司帕沙星治療；對照組單純應用司帕沙星治療。分別于停藥3天進行宮頸拭子支原體培養，陽性者間隔兩周再次復查。根據培養結果，結合癥狀、體征判斷療效。結果：觀察組和對照組的臨床有效率分別為90.0％和76.67％，兩者比較差異有顯著性（P<0.05）。

　　3 中醫藥治療

　　中醫把泌尿生殖道支原體感染歸屬于癢、淋癥范疇，中醫認為由蟲匿感染所致，多由于不潔性交，或洗滌用具不潔，或攝生不慎，濕熱下注，傷及泌尿生殖系統，繼而出現氣血瘀阻、脾腎虧損等癥候。吳慶四等［17］研究6種單種中草藥及二種復方中草藥對Uu臨床分離株的作用，發現五倍子、黃柏、訶子、梔子、赤芍等具有較強的抑制Uu臨床分離株的作用，傳統的中藥八正散及五淋散也有一定的抑制Uu臨床分離株的作用。廖鏡云等［18］研究156種中藥對14株Uu國際標準株的體外抑菌效應，結果發現Uu 對黃柏、白芷、地膚子和大黃有較高的敏感性；對甘草、板藍根、黃連、穿心蓮、胡黃連和魚腥草敏感性次之；對黃芩、苦楝皮、益母草、旱蓮草和車前草在較高濃度( 15.63～250 mg/ml) 時，也有少數Uu株敏感；對其余141 種草藥不敏感。中藥體外抑菌研究為中醫藥治療支原體提供現代藥理依據。梁學林［19］教授認為女性Uu感染是由于“本虛標實，臟虛蟲動所致”，總結臨床經驗，提出“三步論治”，運用中藥“消支飲”Ⅰ號（白術、山藥、太子參、茯苓、白芍、陳皮、柴胡、炒芥穗、巴戟天、桂枝、肉豆蔻、炒杜仲、郁金、佛手），Ⅱ號（黃柏、苦參、虎杖、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、丹參、牡丹皮、紫草、赤芍、牛膝、萆艸〖〗解、薏苡仁、蒼術、太子參、山藥）及復方坤草湯治療女性生殖道耐藥性支原體感染及感染后繼發的不孕癥取得了滿意的療效。徐士勇［20］ 自擬清利湯:黃柏10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，車前子10g，澤蘭10g，川牛膝10g，黃芪15g，茯苓15g，甘草10g，水煎服，連服30天。結果Uu轉陰率為73.3%，服藥后無副作用，尿路不適癥狀者有明顯改善或消失。

　　4 中西醫結合治療

　　近年來，由于支原體的感染病例不斷增多及抗生素使用方式和療程的多樣性，加之濫用廣譜抗生素，導致耐藥菌株不斷增多，并出現了支原體多重耐藥現象。如果高度耐藥，即使是大劑量、長療程，包括靜脈輸液，也無濟于事，有些患者由于治療不及時或者不按正規方法治療，出現了并發癥，就更增加了治愈的難度，正是因為如此，單純依賴抗生素治愈支原體感染已經很困難了。現代藥理研究顯示，活血化瘀之法配伍益腎、養陰、補氣、利濕之品，可以減輕基底膜厚度，抑制系膜增生；調節腎小球高濾過，抑制蛋白非酶糖化及醛糖還原酶活性；調節細胞因子，抗氧化，糾正脂質代謝紊亂，改善微循環降低血糖等諸多功效。王軍文等［21］在傳統清熱利濕、通淋化濁治療法則的基礎上采用以虛論治法則，研制成芪苓解濁顆粒劑：由黃芪、土茯苓、柴胡、黃柏、牡丹皮、萆艸解、瞿麥等組成，西醫組用強力霉素，中西結合治療為芪苓解濁顆粒劑加強力霉素，療程為15天，結果顯示，芪苓解濁顆粒與強力霉素兩組治療療效相當，二者聯合療效顯著提高。同時能提高機體外周血NK細胞活性，明顯優于單用強力霉素。李波等［22］自擬尿道解毒湯方：苦參、瞿麥、黃連、梔子、生地黃、金銀花、蒲公英、白茅根、地膚子等，對照組單用阿奇霉素治療，治療組以阿奇霉素配合尿道解毒湯加減治療Uu感染尿道炎50例。結果顯示，在改善臨床癥狀及Uu轉陰率方面，中西醫結合治療明顯優于單用阿奇霉素。王繽等［23］將病人分成兩組，對照組150例，口服二聯抗生素，治療組170例，口服中藥（基本方：黃連、黃柏、黃芩、板藍根、白芷、地膚子、土茯苓、白花蛇舌草、生地黃、牡丹皮、柴胡、牛膝、紫草、甘草）和二聯抗生素，結果治療組痊愈169例，無效1例，對照組痊愈56例，好轉75例，無效23例，中西醫結合治療療效顯著優于單服二聯抗生素者（P＜0.01）。

　　5 展望

　　隨著中醫學治療研究的不斷深入及新一代抗生素的研發，泌尿生殖道支原體感染治療將向療程短、治愈率高、毒副作用小的方向發展，特別是中西醫結合治療的不斷完善，為支原體的治療開拓了新的道路。

　　參考來源：《右江民族醫學院學報》2009年2月31卷1期；《泌尿生殖道支原體感染治療研究進展》；周永堯

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