卒中急救移動單元提高“黃金時間”溶栓患者比例

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　　據德國的一項研究介紹，在卒中急救移動單元（STEMO）中治療急性缺血性卒中患者提高在“黃金時間”內接受溶栓治療的患者比例。

　　柏林夏里特醫學院的研究員Martin Ebinger博士及其同事報告稱，運送至特殊救護車中的近三分之一（32.6％）的缺血性卒中患者進行了溶栓治療，而接受常規治療的患者的這一比例為22％（P <0.001）。

　　他們在《JAMA Neurology》雜志上在線寫道，STEMO醫院轉運增加了從癥狀發作開始關鍵1小時內（“黃金時間”）進行組織型纖溶酶原激活劑（tPA）治療的患者人數近10倍。并補充道，在黃金時間內接受溶栓治療的研究人群的短期預后更佳。[相關文獻：JAMA Neurol 2014 Nov 17]

　　STEMO是一種配備了CT掃描儀和床旁實驗室，并配備了一名訓練有素的神經科醫生、一名護理人員以及一名放射學技師的專門的救護車。作者解釋道，一名神經放射科醫師通過遠程放射學，隨時評估STEMO上的影像學資料。

　　他們寫道：“調度員接到緊急電話懷疑是急性卒中時，就會派遣STEMO。如果STEMO不可用時（STEMO在進行手術或維護期間），患者接受常規護理。”

　　美國STEMO

　　研究人員寫道：“院前溶栓治療的概念還是比較新的，經驗僅限于少數群體。早期tPA治療時間得到進一步改善（縮短），預計會越來越多的使用。

　　奧斯汀德克薩斯大學西南醫科大學的Steven Warach博士評論稱，調查結果表明，專門裝備和配備的救護車可明顯縮短tPA治療時間，但這一概念仍然停留在高度實驗階段，問題還很多。

　　Warach告訴MedPageToday記者：“我們正在開始了解這是如何獲益的，但我們將會弄明白。”他補充說，這還有待觀察，移動卒中單元在農村還是在城市最有益。

　　休斯敦得克薩斯大學健康科學中心在2014年5月開始運行首臺移動卒中單元。該中心的James C. Grotta和同事們目前正在研究救護車治療策略的可行性，有效性和成本效益。

　　他指出，休斯頓STEMO單元，通常是由Grotta配備工作人員，一個星期左右已治療了2例患者，黃金時間tPA治療率約40％。他告訴MedPageToday記者：“顯然，這只是初步數據。在這一點上，我們正在開展示范項目，如果這種策略將被廣泛采用，成本效益分析將是關鍵的。”

　　他補充說，下個月，休斯頓項目數據將在《Archives of Neurology》上公布，包括一些早期成本分析數據。

　　研究細節

　　盡管我們努力減少卒中tPA治療時間，但絕大多數患者都沒有在卒中癥狀發作后最佳黃金時間內進行治療，符合條件的患者中有很大比例的患者仍得不到溶栓治療。

　　研究人員指出，在溶栓治療卒中安全監測研究（SITS-MOST）注冊中，90分鐘內6483例患者中僅有10.6％進行治療，60分鐘內只有1.4％。SITS-國際卒中溶栓注冊中癥狀發作到治療（OTT）時間中位數為145分鐘。

　　Ebinger及其同事寫道：“結構化方法已成功的提高溶栓率并縮短溶栓時間。與規模較小的中心相比，每年進行更多tPA治療的中心往往擁有更短的溶栓時間。不過，部分縮短溶栓治療時間中心的院前時間還很長。”

　　在柏林項目的早期分析中，Ebinger和他的同事發現，STEMO單元可以縮短卒中患者的治療時間。在他們最新的分析中，研究人員檢查了STEMO對黃金時間溶栓和預后的影響。

　　這項前瞻性卒中院前急性神經治療和醫療護理優化（PHANTOM-S）對照研究包括2011年5月至2013年1月期間經STEMO或正規救護車轉至柏林一家醫院的6182例可能患有卒中的連續成年患者。如果確診卒中，且沒有禁忌癥的話，在STEMO就開始進行溶栓。

　　該分析的主要預后指標是黃金時間溶栓率，7天和90天死亡率，繼發性腦出血以及出院回家。

　　當派出STEMO后，缺血性腦卒中的溶栓率為200/614，當進行常規護理時，溶栓率為330/1497。進行溶栓治療的所有患者中，STEMO的黃金時間溶栓率是常規治療的6倍（31％：4.9％，P <0.01）。

　　黃金時間溶栓OTT中位數為50分鐘，其他溶栓治療OTT中位數為105分鐘（P<0.001）。黃金時間溶栓治療患者的NIHSS中位數評分較出現癥狀60分鐘以上進行tPA治療的患者高。

　　與從癥狀發作到治療時間較長的患者相比，黃金時間溶栓患者的7天或90天死亡風險并不高（調整后的比值比0.38，95％CI0.09-1.70，P=0.21和OR0.69，95％CI0.32-1.53，P =0.36）。他們更可能出院回家（OR1.93，95％CI1.09-3.41，P=0.02）。

　　移動卒中單元“廣泛被接受”

　　在隨后的評論中，Warach寫道，柏林研究表明STEMO可顯著縮短溶栓治療時間，這應該能轉化為臨床獲益。

　　他寫道：“毫無疑問，移動卒中單元被廣泛接受，并開始分發到院前卒中治療中去。很多問題需要解決以確定合適的STEMO資源配備范圍，這是早期采用者抵制誘惑的責任，以防不加批判的接受這種做法，并通過嚴格的臨床研究解決這些問題。”

　　Warach告訴MedPageToday記者稱，柏林和休斯頓研究經驗將有助于回答有關卒中專用應急單元的療效和成本的重要問題，而且他稱贊了這兩項研究的努力。

　　一個重要問題是，休斯頓的研究人員正在研究如果遠程醫療技術可用的化，STEMO單位是否需要受過訓練的神經科醫生。

　　Grotta稱，他們的早期經驗表明類似的結果可以通過遠程醫療來實現。他指出：“但實際情況是，與現場擁有一名神經科醫生相比，遠程醫療可能不準確或不可行。已經進行了好幾個月，我認為遠程醫療似乎在發揮作用，但它并不是十拿九穩的。”

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