木僵與昏迷-概述

木僵(stupor)是指病人缺乏反應,只有通過強烈的,反復的刺激能使其有短暫的醒轉.昏迷(coma)是指無法將病人喚醒的反應缺失狀態(tài),對反復強烈的刺激至多只能出現(xiàn)一些原始的躲避反射；在深昏迷中,所有腦干反射與肌伸張反射全部消失.　

　　具有正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦兩半球的認知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機制都保持完好.網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦,中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團與相互聯(lián)接的纖維可組成的一個廣泛的網(wǎng)絡.它接收來自許多軀體的,內(nèi)臟的,聽覺的和視覺感覺通路的傳入性沖動,將這些沖動轉送至丘腦的板內(nèi)核,旁中央核與網(wǎng)狀核.這些核團能激活廣泛分布在大腦皮層內(nèi)的許多區(qū)域.在每一級水平都有反饋的神經(jīng)環(huán)路使正常的活動保持平衡.

　　當這些功能發(fā)生障礙時,正常的覺醒狀態(tài)發(fā)生阻礙,癥狀持續(xù)的時間可短暫或持久,程度可輕可重.木僵和昏迷都是極端的形式.在暈厥時,可出現(xiàn)短暫的意識不清.當發(fā)生抽搐性癲癇發(fā)作時,意識不清持續(xù)更為持久；當輕度腦震蕩時,昏迷可長達1小時.完全性昏迷持續(xù)超過數(shù)小時者通常都是由嚴重的顱內(nèi)疾病或代謝性疾病所引起.較輕的損傷能造成淡漠,注意力喪失以及睡眠過度(睡眠過長或過深,只能通過用力的刺激才能將病人弄醒).譫妄也是覺醒和注意受到阻礙的一種狀態(tài)；癡呆則是嚴重的認知功能障礙,通常不伴有覺醒的障礙

病因學

　　新近發(fā)生的精神錯亂,嚴重的淡漠,木僵或昏迷都提示大腦半球,間腦和/或上腦干的功能障礙.小腦幕上結構的局灶性病變可廣泛地損害兩側大腦半球,也可以通過嚴重的腦水腫使半球結構壓迫到間腦的激活系統(tǒng)與中腦,引起經(jīng)小腦幕切跡的腦疝導致腦干損傷.原發(fā)的小腦幕下(腦干或小腦)病變可壓迫或直接損傷自中腦中部至間腦(通過向上的壓迫)之間任何部位上的網(wǎng)狀結構.代謝性或感染性疾病可通過血液成分的改變或直接的毒素的存在抑制大腦半球和腦干的功能.腦血流量的減少(如暈厥或嚴重心力衰竭)或腦的電活動的改變(如癲癇發(fā)作)也都能造成意識障礙.腦震蕩,抗焦慮藥物以及麻醉劑可以引起意識障礙而不伴有可被察覺的腦部結構性變化.　

診斷

　　造成意識障礙的病因往往不是立刻就清楚的,診斷有賴于采取有序的步驟.首先,要保障病人的呼吸道通暢；檢查血壓與脈搏,進行心電圖檢查,以明確心臟輸出是否充足.

　　低血糖癥可以造成永久性神經(jīng)元死亡,因此應立即測定有無低血糖癥.在建立靜脈輸液線以后,先在三角肌部位肌內(nèi)注射硫胺100mg,然后抽血查血糖,電解質與尿素氮.接著,靜脈注射50ml50%葡萄糖溶液.如果病人醒轉,證明病因是低血糖癥.

　　應詳細詢問病史,如可能,可在進行一般體檢與神經(jīng)體檢同時著手查問.查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標牌,其錢包內(nèi)有無疾病診斷卡.應詢問目擊者或病人的親友有關發(fā)病或外傷的方式；藥物,酒精或其他有毒物質的吞服史；以及感染,驚厥,頭痛和過去病史(例如,糖尿病,腎炎,心臟疾病,高血壓).民警可能協(xié)助找到病人的親友或同事；應搜查可能裝盛過食物,酒精,藥物或毒品的容器,并加以保存(以供化學分析,有可能作為司法物證).應仔細察看病人身上有無出血,二便失禁和頭部受到外傷的跡象.病人的年齡也能提供診斷線索：40歲以下的病例中,藥物,癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上的病例中,更為常見的病因則是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如,糖尿病,低血糖癥,肝昏迷,電解質紊亂,尿毒癥).

　　一般體格檢查包括：(1)肛溫測定；(2)皮膚：色澤,外傷或皮下注射(麻醉品,胰島素)的證據(jù),皮疹,瘀斑；(3)頭皮：挫傷,裂傷；(4)眼：瞳孔大小與瞳孔對光反射,眼肌癱瘓,角膜反射,頭眼反射(轉動頭部時出現(xiàn)"洋娃娃眼"反應,只有在沒有頸椎骨折的情況下才可進行測試),眼底鏡檢查有無視乳頭水腫,眼底出血,血管硬化,糖尿病性或尿毒癥性視網(wǎng)膜炎；(5)耳鼻喉：腦脊液或血液外漏,舌頭咬傷或瘢痕,呼氣的氣味(酒精,丙酮,副醛,氰化物的苦杏仁味)；(6)呼吸型式：過度換氣,Cheyne-Stokes(周期性)呼吸；(7)心血管系統(tǒng)體征：心尖區(qū)心率與心律,脈搏的特征,兩側上臂的血壓,心臟功能失代償?shù)恼飨?周圍血管硬化,手指與足趾有無發(fā)紺或呈杵狀；(8)腹部：痙攣,強直；以及(9)神經(jīng)體征：癱瘓,頸項強直,各種反射,肌肉抽搐,驚厥發(fā)作.　　　

　　神經(jīng)系統(tǒng)體檢有助于判斷小腦幕上病變,小腦幕下病變或代謝性疾病.周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側大腦半球疾病或間腦病變,不規(guī)則的呼吸型式(延長的或共濟失調性吸氣)則見于橋腦下部或延髓上部的病變.過度換氣通常反映代謝性或肺部疾病,但有時候也反映橋腦上部或中腦的損害.在下丘腦疾病,橋腦疾病與麻醉品中毒時,瞳孔縮小但對光反射保存；當中腦受損,或發(fā)生嚴重過量的導眠能中毒時,瞳孔呈中等大小,反射消失.在缺氧或動眼神經(jīng)受壓時,瞳孔擴大；在大多數(shù)代謝性疾病,半球疾病或心因性意識反應消失病例中,瞳孔反應都正常.在半球受到抑制的病例中,外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反應顯示出可向雙側的強直性同向性偏斜,哪一側外耳道接受冷水灌注,雙眼球就向該側同向偏斜.腦干受損時前庭眼球反應消失或出現(xiàn)非同向的眼球偏斜；在心因性反應喪失病例中只見輕微眼球震顫或隨機的不規(guī)則眼球活動.在半球病變中,偏癱的肢體對疼痛刺激不起運動反應.去大腦強直(頸項與背脊后仰,四肢伸直,牙關咬緊)見于間腦-中腦功能障礙；橋腦延髓腦干障礙則引起四肢松弛性癱瘓.對稱的運動障礙,往往包括撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣在內(nèi),見于代謝性疾病,特別是缺氧,以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常,或Creutzfeldt-Jakob病

在引起木僵或昏迷的小腦幕上病變中,神經(jīng)體征與癥狀典型地首先提示一側大腦半球的損害.然后,由于占位性病變的擴大及顱壓增高引起腦組織移位,神經(jīng)體征反映壓迫作用自頭端向尾端擴展,首先累及間腦,最后累及腦干.如果意識障礙是由原發(fā)的腦干病變可引起,則一開始就可觀察到瞳孔與眼球運動的異常體征.

　　實驗室檢查在原因不明的急性木僵和昏迷病例中可自血糖測定開始.血液化驗應包括血細胞壓積,血氣分析,白細胞,尿素氮,鈉,鉀,碳酸氫鹽,氯化物,酒精與溴化物含量,以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查.應取備若干管血液標本以供毒理學檢查和抗癇藥物水平的測定.應通過導尿采取小便標本送檢尿糖,丙酮,白蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測定.懷疑中毒時,應進行洗胃取樣,但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時,須謹防發(fā)生食道或胃壁穿孔.如果病人業(yè)已處于深度昏迷,則在進行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部.對診斷不明的病例應作急診CT或MRI檢查.頭顱X線攝片通常無用.如懷疑顱內(nèi)感染應盡可能及早進行腰穿作腦脊液檢查,除非有占位性病變引起的顱壓增高禁忌證.在昏迷持續(xù)數(shù)小時后所得的腦電圖記錄可能顯示非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài),棘波,尖波或棘-慢波復合.

　治療

　　緊急措施　制止出血,心肺復蘇,保持氣道通暢(氣管插管或氣管切開),治療休克,吸氧(幾乎所有昏迷情況都并發(fā)有缺氧),導尿,靜脈輸液并補充電解質,以及必要時應用能逆轉麻醉藥引起的昏迷的藥物.應頻繁定時檢查體溫,脈搏,呼吸與血壓.如果診斷一時不明確,可在采血標本作血糖測定后,立即給予靜脈注射高滲葡萄糖溶液50ml.禁止口服任何東西.避免使用中樞興奮劑與麻醉劑.對長期昏迷的病例,靜脈補充營養(yǎng)和褥瘡的防治相當重要.

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