神經根疾病

　椎間盤脫出(見下文),伴有或不伴有脊椎退行性變,是引起神經根疾病最為常見的病因.類風濕性關節炎或骨關節炎中的骨質變化,特別是發生在頸部或腰部的,可以壓迫個別的神經根.較為少見地,慢性腦膜炎,特別是癌腫性腦膜炎,可引起散在的多發的神經根功能障礙,硬脊膜外膿腫與腫瘤,脊膜瘤與神經纖維瘤可以神經根癥狀作為發病癥狀.尿病可引起痛性胸神經根病變或肢體的神經根病變.帶狀皰疹感染通常引起痛性神經根病變,伴相應皮區的感覺喪失,以及特征性的皮疹；它也可以引起運動神經根病變,造成相應肌節的肌肉無力與反射消失.

癥狀和體征

　　神經根功能障礙通常是繼發于神經根的慢性壓迫或侵犯,引起的特征性的神經根綜合征表現為疼痛與節段性的神經障礙.前根(運動根)的病變引起該神經根支配的肌肉出現無力與肌肉萎縮.后根(感覺根)的病變引起相應皮區內感覺障礙.與神經根節段相應的腱反射減弱或消失.在頸,胸,腰水平較大的占位性病變,尤其在患有椎管狹窄的病例中,能對神經根和脊髓都產生壓迫,除神經根綜合征外,還可增加脊髓病變的癥狀.

　　根性疼痛可為脊柱的活動,咳嗽,打噴嚏或Valsalva式屏氣所激發,后者通過蛛網膜下腔將壓力傳達到神經根.下腰段與上骶段神經根形成坐骨神經,當這些神經根受到壓迫時疼痛自臀部沿大腿后側向小腿及足部放射(坐骨神經痛).馬尾的病變可累及許多腰,骶神經根,可引起雙側下肢的根性癥狀,并阻礙括約肌功能與性功能.胸段神經根的病變可引起胸脅部束帶狀感覺異常.頸神經根病變引起的根痛,根據病變的水平,可放射至肩,臂,手或枕部.

診斷

　　脊柱X線平片可顯示退行性關節炎變化或轉移性疾病的征象.CT掃描可明確椎管的口徑以及側隱窩是否受侵.MRI能為脊柱與椎管內的病變提供極佳的成像,在許多場合下已取代了脊腔造影術.腦脊液的細胞學,蛋白,糖與培養檢查可鑒別癌腫性腦膜炎與其他慢性腦膜炎.肌電圖與誘發電位檢查有助于判定神經根病變的水平與嚴重程度.神經傳導速度正常,但在受損的一支或多支神經根支配的肌肉中,可觀察到自發的電位活動(正相波與纖顫)以及肌肉最大收縮時動作電位募集型式的減弱.在重復刺激正中神經,腓神經或脛后神經后,可觀察到在神經根進入區水平有誘發電位的延遲.

治療

　　肌肉松弛劑,鎮痛劑,經皮對神經施加電刺激或各種局部性治療措施都能提供對癥減輕癥狀的效果.特殊的治療須針對神經根病變的病因學.對硬脊膜外腫瘤或脊膜瘤病例,可對相應脊髓節段進行放射治療,配合腎上腺皮質激素(地塞米松10mg靜脈注射作為加強劑量,以后4mg每6小時1次).如癥狀與體征繼續快速進展,則可能需要手術減壓.如有骨質畸形產生脊髓壓迫癥通常都需外科治療.對腦(脊)膜有彌漫性癌腫播散的病例,可應用鞘內注射甲氨蝶呤以期延緩癌腫的進展.硬脊膜外與硬脊膜下膿腫需要立即手術引流,并持續6~8周的抗生素治療.糖尿病引起的癥狀的處理是有效地控制血糖.嚴重的帶狀皰疹感染需應用抗病毒藥物治療(如阿昔洛韋,或阿糖腺苷).對60歲以上的病人在急性期及早給予腎上腺皮質激素有可能降低皰疹后神經痛的發病率.脊膜瘤與神經纖維瘤需要手術切除.

椎間盤髓核突出

　　(椎間盤突出,破裂或脫出)

　　脊柱的各個椎骨為軟骨盤所隔開,椎間盤的外圍為纖維環,內部則由髓核組成.退行性變化(不論是否伴有外傷)可造成纖維環破裂,髓核從纖維環破裂處突出或脫出,最常見的部位是在腰骶段或頸段；髓核可向后外側突出,或向后突入硬脊膜外間隙.向后外側的椎間盤突出可壓迫或刺激神經根,在腰段可引起坐骨神經痛.向后的突出可壓迫脊髓或馬尾神經根,特別在具有先天性椎管狹窄的病例中.

　　在腰段,＞80%的椎間盤突出影響腰-5或骶-1神經根；在頸段,最常見的是頸-6與頸-7神經根病變

癥狀和體征

　　受壓神經根分布區域內的疼痛可以突然發生并且劇烈,或可以隱襲發病,脊柱活動以及Valsalva式屏氣,咳嗽,大笑或大便時用力屏氣能使癥狀加重.在神經根的感覺分布區域內可出現感覺異常與感覺減退,屬于該神經根支配的腱反射可有減弱或消失.在腰椎間盤突出病例中,直腿舉起試驗(對神經根產生牽引)可引起背痛或腿痛,頸椎間盤突出病例中,頸椎的前屈與側屈會引起疼痛.受損神經根支配的肌肉可出現無力,萎縮,松弛以及束顫.頸段脊髓若遭受壓迫可引起兩下肢強直性輕癱.馬尾受壓往往引起括約肌功能失控,導致尿潴留或尿失禁；這些體征表明需要緊急處理.

診斷和治療

　　脊柱X線平片通�？娠@示椎間隙的變窄.CT或MRI能明確椎管的口徑并顯示椎間盤的突出.肌電圖可幫助判定受損的神經根.

　　應先采取保守治療,因為大多數患有下腰背或神經根痛的病例不經手術都能恢復-在3個月內高達95%的病例可恢復-除非出現進展性加重或嚴重的神經功能障礙.急性的不適癥狀在臥床休息與松弛后可有消退.但過度長期的臥床休息是禁忌的.鎮痛劑,輕安定劑以及肌肉松弛劑有助于減輕疼痛.

　　對腰神經根病變,牽引通常不能增加效果.如果客觀的神經障礙(肌肉無力,感覺障礙)持續不見好轉或有所加重,或神經根痛劇烈且難治,則應考慮外科手術治療.在手術顯微鏡下作椎間盤切除術,或椎板切除術伴突出椎間盤組織的清除通常是首選方案.經皮穿刺清除突出的椎間盤組織的治療正在評估之中.局部注射木瓜凝乳蛋白酶以期溶解突出的椎間盤組織不宜推薦.對脊髓或馬尾產生急性壓迫(例如引起尿潴留或尿失禁)的病變需要立即手術治療.

　　對頸神經根病變,如果非手術性治療無效,手術減壓通常有效.

頸椎關節強直

　　椎間盤與纖維環出現退行性變化,伴骨贅形成,造成頸段椎管或椎間孔的變窄.

　　具有椎管先天性狹窄的病人發生頸椎關節強硬的危險性增高.如果脊髓遭受壓迫,可引起典型的進行性脊髓病變,出現強直性步態.神經根性癥狀則以疼痛為主,出現在最常受損的皮區內,通常是頸-5與頸-6之間,或頸-6與頸-7之間.神經根如在椎間孔處受壓可引起臂部無力伴肌萎縮以及節段性腱反射消失；脊髓受壓則出現兩下肢腱反射亢進,肌張力增高,振動覺障礙以及伸性劃蹠反射.

診斷和治療

　　脊柱X線平片,包括左,右斜位以顯示椎間孔,可顯示退行性變伴骨贅及椎間隙的變窄.如果頸段椎管的矢徑＜10mm,很可能發生脊髓受壓.CT掃描可明確椎管直徑,但MRI是首選檢查措施.

　　偶爾,神經體征自發地改善或趨于穩定.保守治療包括軟質頸托,抗炎癥藥物,肌肉松弛劑與輕鎮痛劑.如病人出現脊髓病變體征或成像檢查顯示脊髓受壓則有指征進行減壓性椎板切除術.如有外科手術適應證,應根據解剖病理與癥狀,決定采取前路進入或后路進入.

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