緊張性頭痛的發(fā)病機理和治療研究進展

    緊張型頭痛(TTH)是最常見的一種頭痛類型，一般認為其患病率高于偏頭痛，約占門診頭痛病人的半數(shù)。TTH是1988年國際頭痛協(xié)會(IHS)在“頭痛疾病，顱神經(jīng)痛和面部疼痛分類和診斷標準”中制定的診斷名稱，現(xiàn)已在國際上廣泛采用。TTH包括了1962年由Ad Hoc委員會對頭痛分類中的肌收縮性頭痛和精神性頭痛的內(nèi)容。對既往曾使用的“緊張性緊張性頭痛”則認為描述性強，作為疾病的定義，不適合臨床應(yīng)用，故IHS提出“緊張型頭痛”作為疾病名稱。緊張型頭痛的臨床特征是頭部呈鈍痛，無搏動性，頭痛位于頂、顳、額及枕部，有時上述幾個部位均有疼痛，頭痛程度屬輕度或中度，不因體力活動而加重，常訴頭頂重壓發(fā)緊或頭部帶樣箍緊感，另在枕頸部發(fā)緊僵硬，轉(zhuǎn)頸時尤為明顯，無畏光或畏聲。在新的分類中還根據(jù)頭痛發(fā)作的時間和顱周肌肉疾患將TTH再分為兩種亞型：(1)發(fā)作性緊張型頭痛(ETTH)包括與顱周肌肉疾患有關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛；(2)慢性緊張型頭痛(CTTH)包括與顱周肌肉疾患有關(guān)的慢性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無關(guān)的慢性緊張型頭痛。ETTH和CTTH的區(qū)別在于ETTH每月15天以內(nèi)至少有10次頭痛發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘至7天之久；而CTTH則每個月至少有15天的頭痛發(fā)作。                   

 

一、發(fā)病機理：至今尚未完全明確，以下將近年研究狀況從4方面加以介紹。

（一）TTH與顱周肌肉疾患的關(guān)系　自1940年以來文獻中就對這兩者之間的關(guān)系加以論述，但肌肉疾患是TTH的原因還是結(jié)果，或只是TTH發(fā)病機理中的因素之一，至今尚無結(jié)論。　　Peterson等對一組TTH患者就其頭痛時發(fā)生在頭部疼痛肌肉位置的特異性作了研究。他們采用自我分級評定法檢測5處肌肉，包括額肌、顳肌、咀嚼肌，頭夾肌和斜方肌的疼痛及肌肉緊張程度，并觀察這些肌肉的肌電活動水平。雖然對每塊肌肉都作了詳細的定量觀察，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)肌肉疼痛和肌緊張程度與肌電活動水平之間有顯著的關(guān)系。對于TTH患者顱周肌患和頭痛之間的關(guān)系，Jensen等曾對其亞型CTTH和ETTH各28例，通過觸痛定量，壓痛閾值，熱痛閾值和顳肌及斜方肌肌電活動進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CTTH伴有顱周肌肉疾患者，其觸痛顯著，對機械性刺激的疼痛呈過敏反應(yīng)，即觸痛越顯著，其對機械性刺激反應(yīng)也越敏感，并且肌電活動也顯著增加。但對熱痛刺激閾值并無異常。在ETTH患者則上述改變均不明顯。由于觸痛產(chǎn)生的機理可能通過下述3個步驟：

1、外周肌筋膜感受傷害的感受器發(fā)生敏感；

2、在脊髓/三叉水平上的第2級神經(jīng)元過敏；

3、對感受傷害的中樞性調(diào)節(jié)活動發(fā)生障礙。

因此，肌肉疾患成為與顱周疾患有關(guān)的CTTH的重要因素。對于與顱周肌肉疾患無關(guān)的TTH，其頭痛發(fā)病機理，則考慮可能和受傷害的中樞性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙有關(guān)，研究者還認為ETTH和CTTH之間，在發(fā)病機理方面，可能有共同之處，但估計還有其他機理存在。　　Nakashima等根據(jù)以往認為顱周肌肉收縮可以引起頭痛以及顳肌的隨意運動可因刺激三叉神經(jīng)而受到抑制，后者稱做外感受性抑制(ES)，并且ES又分為兩個時相即ES1和ES2。此外，在以前的研究中還發(fā)現(xiàn)在CTTH伴有顱周疾患的患者，其ES2時相降低，并認為這種降低是由于中間神經(jīng)元對肌肉收縮和松弛調(diào)控失常的結(jié)果。Nakashima等對18例CTTH患者，在給予α2-腎上腺素能拮抗劑tizanidine的前后觀察顳肌EMG活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在用藥后當弱電刺激時可使ES2延長，提示tizanidine可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外感受器性抑制作用從而減輕頭痛。由于強電刺激不能引起ES的改變，故tizanidine的作用是輕度的。對于tizanidine已知是一種可以有效地減低多觸突性屈肌反射和對人類抗痙攣和抗癱瘓作用有關(guān)的物質(zhì)，這些作用可能改善興奮性和抑制性神經(jīng)元間的活動，介導肌肉收縮和松弛神經(jīng)控制系統(tǒng)。　　近日Bansevicius等對TTH患者的肌肉疼痛、緊張和肌電反應(yīng)之間也進行了相關(guān)性研究。實驗對疼痛采用視覺模擬量表(VAS)記錄前額，左右顳肌，頸部和左右肩部肌肉的疼痛程度，并同時描記該部位淺層肌電活動。另對緊張和疲倦采用問詢方式，由患者自我評定，也按VAS方法記錄。通過上述定量研究發(fā)現(xiàn)：疲倦和疼痛之間，在全部實驗過程中有顯著相關(guān)性，疲倦猶如頭痛的一部分，即頭痛時間越長，疲倦感覺越顯著；但緊張和疼痛之間相關(guān)性較弱，僅在后實驗期有相關(guān)性，且只見于頸部肌肉。至于肌電活動和疼痛之間，肌電活動和疲倦之間，緊張與疲倦之間均無相關(guān)性。因此作者認為緊張在TTH中的作用并不突出，未能證明在頭痛名稱中所謂“緊張型”的含義。

（二）TTH與心理變化之間的關(guān)系　Cathcart等就誘發(fā)相關(guān)情緒和ETTH之間的關(guān)系做了生物心理學的實驗研究。他們采用激化-去激化形容檢測量表(ADACL)將誘發(fā)的力量、厭倦、緊張和安靜作記分定量分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ETTH患者的緊張水平高于對照組，即使在不頭痛時也高。另在非頭痛期，其緊張水平則顯著低于頭痛期。因此認為緊張和頭痛之間是有關(guān)系的。

（三）TTH與血管性頭痛的關(guān)系　由于臨床上可以發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛和偏頭痛同時發(fā)生在同一位患者，以及有些患者最初表現(xiàn)為偏頭痛，當發(fā)作頻率逐漸增加后表現(xiàn)為ETTH，并可進而轉(zhuǎn)為CTTH。因此對這兩種頭痛的關(guān)系曾有不少報道，如Takeshima等在復(fù)習文獻時指出肌收縮性頭痛和偏頭痛兩者之間有不少共同之處，如兩者臨床癥狀和特征可相互重疊，兩者血小板5-HT均可降低，血漿5-HT均可升高，兩者外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)功能均可低下，遺傳學研究發(fā)現(xiàn)同一家族中既有偏頭痛又有肌收縮性頭痛患者等。近來Hannerz等提出CTTH是否為血管性頭痛?他們的實驗研究是將CTTH患者先仰臥位，分別采用舌下含化硝酸甘油和頭部放低位來誘發(fā)頭痛。結(jié)果健康對照組未能誘發(fā)出明顯的頭痛，而CTTH患者的頭痛強度加劇，并且頸部二維多普勒超聲檢測頸總動脈的管徑和血流，發(fā)現(xiàn)頭痛的強度增加和管徑增大有關(guān)，即管徑加大，頭痛強度增加，管徑變小，頭痛強度也減弱。但頭痛強度和血管內(nèi)的血流變化無關(guān)。因此作者認為CTTH患者頭痛的發(fā)生和顱腦血流動力學有密切關(guān)系。

（四）對TTH的一些生化觀察　近日一些學者從生化等方面對TTH做了觀察，如Oishi等檢測血漿血小板因子4，β-血栓球蛋白和11-脫氫血栓烷素B2水平，發(fā)現(xiàn)ETTH患者上述3種物質(zhì)含量均顯著高于CTTH組和對照組。認為ETTH患者的頭痛和血小板功能障礙尤為密切。Mishima等發(fā)現(xiàn)TTH患者血清血小板鎂離子水平降低，認為可能和血小板功能增強有關(guān)。Martinez等發(fā)現(xiàn)TTH患者血漿5-羥色胺水平高于對照組，兒茶酚胺水平低于對照組，血漿多巴胺水平與頭痛持續(xù)時間呈正相關(guān)，以及腎上腺素水平與頭痛強度呈負相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)單胺水平與抑郁程度并無相關(guān)性。這些結(jié)果提示TTH患者中樞單胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能有變化，這種變化和隨之而來的抑郁無關(guān)，而和發(fā)生頭痛的病理生理機理有關(guān)。Marukawa等發(fā)現(xiàn)TTH患者頭痛發(fā)作期唾液中P物質(zhì)和5-羥色胺含量顯著升高，認為P物質(zhì)系由痛覺系統(tǒng)所釋放。

 

二、治療

（一）藥物治療　由于緊張型頭痛的發(fā)病機理并不清楚，所以在藥物選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛劑，借以減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛劑和輕型的鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁劑也常根據(jù)病情應(yīng)用。一般多以口服方式給藥，并且短期應(yīng)用，以免引起藥物的毒副作用。近年來國內(nèi)相繼整理開發(fā)一些中藥并已應(yīng)用于臨床，其特點系根據(jù)中醫(yī)學理論對頭痛的認識，辯證用藥，標本兼顧，可防可治，且毒副作用較少。現(xiàn)介紹幾種西藥以供參考。

1、酮基布洛芬(Ketoprofen)　屬NSAID類，除用于緊張型頭痛外，也適用于肌肉和關(guān)節(jié)痛。止痛屬暫時性。其作用為抑制前列腺素合成。提高細胞內(nèi)cAMP，改善血小板功能。并具暫時退熱效用。口服劑量為12.5～25 mg／次。毒副作用為胃不適，惡心，腹瀉，心悸，出汗，嗜睡及皮膚瘙癢。

2、萘普生(Naproxen)　屬NSAID類。通過抑制前列腺素的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100～200 mg／次，一般日服二、三次。毒副作用為惡心，胃部不適，疲倦，眩暈，乏力及思睡。孕婦及哺乳期婦女禁用。

3、普魯奎松(proquazone)　屬NSAID類。適用于急性緊張型頭痛。其藥理作用包括抑制前列腺素系統(tǒng)，而前列腺素被認為是引起頭痛的生理介質(zhì)。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放，降低毛細血管通透性及抑制緩激肽。口服劑量為75～150 mg／次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。

4、阿米替林(Amitriptyline)　系三環(huán)類抗抑郁藥，為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制劑，又是5-羥色胺再攝取的抑制劑。以前認為后者為本藥止痛的主要途徑，但近日的研究認為上述兩種作用對止痛效果并無差別，并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導。口服劑量開始為75 mg／日，以后漸增至150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心，嘔吐，乏力，困倦，頭昏及失眠等。  

5、鹽酸乙哌立松(Eperisone HCL)　　屬骨骼肌松弛劑，除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動從而改善緊張型頭痛的癥狀。口服劑量150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、乏力，困倦及站立不穩(wěn)。

（二）非藥物治療　物理療法可使緊張型頭痛得到改善。Hammill等的治療方案包括4部分：

1、訓練坐位，站立，睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢；

2、在家中練習改善頭部位置和俯臥位練習加強頸后部肌肉的動作，并在頸后部放置冰袋；

3、在背和肩部進行中至深部瑞典式按摩2分鐘；

4、被動伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分鐘。必要時根據(jù)病情被動運動頸前部肌肉。采用肌電-生物反饋技術(shù)治療緊張型頭痛可以降低頭痛的強度、頻率和肌電活動(Grazzi等，1988)。此外，根據(jù)我國中醫(yī)理論進行針刺及按摩均有一定療效。

 

三、結(jié)語：　　

    IHS對頭痛的新分類法，雖然已在國際上廣泛應(yīng)用達10年之久，但由于對頭痛類型的診斷，主要還是依靠患者敘述的臨床表現(xiàn)特征，故難免對該分類發(fā)現(xiàn)一些不足之處。如Silberstein等曾指出應(yīng)將慢性每日頭痛(CDH)納入IHS的分類，并建議將CDH再亞分類為4種不同的頭痛，即轉(zhuǎn)換性偏頭痛，慢性緊張型頭痛(CTTH)，新的每日持續(xù)性頭痛和連續(xù)性偏側(cè)頭痛，并對這4種頭痛做出細致的診斷標準。就TTH而言，臨床上雖然最為常見，但其發(fā)病機理仍未弄清，包括頭痛和肌肉之間關(guān)系，頭痛和抑郁之間關(guān)系，甚至“緊張”是指肌肉緊張還是精神心理學的概念均存在著不同認識。因此長期以來對TTH的治療主要是經(jīng)驗性的。筆者認為對TTH可以根據(jù)中醫(yī)學理論，采用中藥防治，更可應(yīng)用西藥治療，如能配合物理和心理療法，可能會有較好的療效。