中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的研究進(jìn)展

 

     中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病以多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)為代表,有人稱之為“原發(fā)少突膠質(zhì)細(xì)胞病”,它是細(xì)胞免疫與體液免疫共同參與導(dǎo)致的以腦脊髓白質(zhì)損傷為主的疾病。

 

     當(dāng)前對(duì)其病理研究表明軸索損害的程度與MS的臨床病情有一定相關(guān)性。一般臨床表現(xiàn)較輕或良性型的MS,往往都是軸索病變較輕者。因而,對(duì)于MS臨床分型可能與軸索病變相關(guān),那些原發(fā)-進(jìn)展型及復(fù)發(fā)-進(jìn)展型MS可能軸突的損害比較重。軸索恢復(fù)的程度與預(yù)后密切相關(guān)。通過磁共振波譜能反映病變的生化本質(zhì)信息,特別是反映軸索損害的程度,已證實(shí)MS軸索損害程度與臨床過程相一致。至于軸索損傷的機(jī)制,除前炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、活化的氧自由基、自身抗體以及細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性等因素之外,近來有研究表明谷氨酸興奮毒性可能與軸突損傷有關(guān),正如有人研究肌萎縮側(cè)索硬化也與興奮性氨基酸水平過高有關(guān)一樣。

 

     Werner等觀察了MS組、非炎性其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病組及正常對(duì)照組的大腦,通過免疫組化的方法證實(shí)在MS早期及慢性活動(dòng)期有較高的谷氨酸水平,而且病變中心最顯著。而在正常對(duì)照組及非炎性其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病組則無谷氨酸水平增高。至于像熱帶痙攣性癱瘓、亞急性硬化性全腦炎等腦組織也有谷氨酸酶的表達(dá),只不過其表達(dá)不像MS那樣集中于病變部位,而是彌散的、稀松的表達(dá)。作者既往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,在實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(EAE)動(dòng)物模型發(fā)病前、在光鏡下尚未發(fā)現(xiàn)有白質(zhì)脫髓鞘時(shí),在電鏡下就已發(fā)現(xiàn)有軸索改變,軸索內(nèi)的線粒體腫脹或壞變,軸索周圍的髓鞘層狀結(jié)構(gòu)開始松解或斷裂等。因而推測(cè),軸索病變可能先于髓鞘脫失。

 

     MS的臨床研究方面,2001年新MS診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)刊出。對(duì)于新診斷標(biāo)準(zhǔn),許多從事MS研究的專家有各種各樣的評(píng)價(jià),有的認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)過細(xì),特別是關(guān)于MS的影像標(biāo)準(zhǔn)有較多爭(zhēng)論,作者認(rèn)為新標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是把影像學(xué)加進(jìn)了診斷中,使得診斷更加注重影像上的量化,雖然具有科學(xué)性,但操作略顯復(fù)雜。

 

     此外有人把與MS相關(guān)的一些脫髓鞘疾病稱為MS的界線類型(bordertype)且分成兩組:第一組包括兒童型MS、老年型MS、Balo同心圓硬化、Schilder髓鞘脫失性彌漫硬化;第二組包括急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminateden-cephalomyelitis,ADEM)及視神經(jīng)脊髓炎。但不知為何如此分組。

 

    有人對(duì)MS的分型比例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):良性占15%;復(fù)發(fā)-緩解型占54%,其中60%EDSS評(píng)分在0～4分,33%EDSS評(píng)分在4.5～6.5分;繼發(fā)慢性進(jìn)展型MS占20%;原發(fā)慢性進(jìn)展型占11%。對(duì)于復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎有人認(rèn)為就是MS的一種亞型,在美國(guó)等一些醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)視神經(jīng)炎一定要做頭顱MRI檢查,以利早期確定是否存在MS。

 

     作為MS良性型的預(yù)測(cè)因素有以下5點(diǎn):首發(fā)為視神經(jīng)炎癥狀;發(fā)病時(shí)年齡40歲以下;缺乏錐體束征;首次緩解期在1年以上;起病后頭5年僅有1次加重。在MS的病因干預(yù)方面,主要還是與治療人類的T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫疾病相同,需要針對(duì)先前活化的T記憶細(xì)胞進(jìn)行干預(yù),這些T記憶細(xì)胞上存在靶共同刺激受體,理論上若能將這些受體封閉,則將會(huì)控制疾病的復(fù)發(fā)或加重。有人用對(duì)EAE動(dòng)物CD28進(jìn)行封閉的方法,結(jié)果有一定效果。

 

     此外,國(guó)外流行的治療方法仍然是采用干擾素-β(IFN-β),其作用是可減少視神經(jīng)炎發(fā)展成MS的比例,減少腦內(nèi)病灶;減輕臨床病情,減緩腦萎縮的發(fā)展。但其價(jià)格昂貴,遠(yuǎn)期療效尚待觀察。Copolymer-1作為免疫耐受治療仍在應(yīng)用。有的使用氨基吡啶治療可改善MS癥狀,而Vit-D對(duì)預(yù)防MS復(fù)發(fā)有一定幫助。另有人用舒喘靈對(duì)MS進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)有一定療效。有少數(shù)造血干細(xì)胞移植治療MS的報(bào)告,但遠(yuǎn)期療效尚難以評(píng)估。針對(duì)髓鞘活化T細(xì)胞或T細(xì)胞受體多肽疫苗的研究正在進(jìn)行之中。

     關(guān)于Balo同心圓硬化是否為一獨(dú)立疾病,長(zhǎng)期以來人們爭(zhēng)論難定。國(guó)內(nèi)外學(xué)者做尸體解剖發(fā)現(xiàn)同心圓病灶的同時(shí),又發(fā)現(xiàn)有均質(zhì)性脫髓鞘病灶。另有學(xué)者報(bào)道,Balo同心圓硬化患者頭顱MRI可見同心圓病灶與MS樣小病灶同時(shí)存在,在減激素時(shí)腦干又出現(xiàn)新的小病灶,這些均支持此病可能為MS的一種特殊類型。對(duì)同心圓帶的成因尚有爭(zhēng)議,Moore等認(rèn)為這些帶可能代表著髓鞘再生,其位于急性脫髓鞘進(jìn)展期的邊界;病灶中心是最舊區(qū),離中心區(qū)越遠(yuǎn),脫髓鞘年齡越小。然而,Yao等認(rèn)為該帶代表脫髓鞘早期,而非再生髓鞘;Ng等研究發(fā)現(xiàn)1例Balo同心圓硬化患者病灶呈同心圓樣顯著強(qiáng)化,提示其脫髓鞘帶可能是同時(shí)發(fā)生的,而非進(jìn)展性的。對(duì)于Balo同心圓硬化的診斷目前尚無統(tǒng)一看法,1994年Sekijima提出其必備條件是急性發(fā)病的進(jìn)行性重癥大腦損害癥狀。

 

     但近年來?yè)?jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,Balo同心圓硬化臨床癥狀輕重程度并非為診斷關(guān)鍵,而MRI的典型改變——大腦白質(zhì)可見急性期雙重構(gòu)造病變(friedegg-like,煎蛋樣)及亞急性期的同心圓層狀改變是診斷的重要指標(biāo)。所謂“煎蛋”樣結(jié)構(gòu)是指同心圓硬化MRI掃描在急性期T2相可見病灶中心類圓形高信號(hào)和周邊較高信號(hào)構(gòu)成似“煎蛋”樣的雙重結(jié)構(gòu)病灶;T1WI相應(yīng)呈低和較低信號(hào)。而亞急性期(發(fā)病后約1個(gè)月),病變中央?yún)^(qū)T2相高信號(hào)漸淡化,病灶內(nèi)高低信號(hào)相互交疊,排列成層狀,即同心圓病灶,Gd-DTPA的增強(qiáng)效應(yīng)也較急性期減弱。隨著時(shí)間推延,Balo同心圓硬化MRI異常病灶縮小,并且不再?gòu)?qiáng)化。其特征性的同心圓表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間不定,從6.5周至1年不等。關(guān)于ADEM能否復(fù)發(fā),一般主張ADEM是單時(shí)相的,臨床無復(fù)發(fā)。但是,Cohen總結(jié)了1983—1998年的21例患者發(fā)現(xiàn),其中復(fù)發(fā)5例(24%),其中2次發(fā)病2例,3次發(fā)病2例,4次發(fā)病1例。復(fù)發(fā)出現(xiàn)在首次發(fā)病后1.5～32個(gè)月。復(fù)發(fā)的9次病變有6次是累及同樣的部位。神經(jīng)精神癥狀是復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)。皮質(zhì)類固醇治療效果較好。總之,復(fù)發(fā)的ADEM比以前所認(rèn)識(shí)的ADEM更普遍。對(duì)于ADEM與MS的關(guān)系,有人認(rèn)為ADEM是一類臨床綜合征的統(tǒng)稱。因?yàn)橥ㄟ^隨訪發(fā)現(xiàn)有的以前診斷為ADEM的患者,后來被確診為MS。有人對(duì)40例成人ADEM進(jìn)行隨訪(8～137個(gè)月),其中14例(35%),特別是那些無前驅(qū)癥狀的患者,后來確診為MS。而ADEM者患病年齡較大,更常見前驅(qū)感染,臨床常有腦干受累癥狀,腦脊液(CSF)中白蛋白成分較高,影像學(xué)檢查�？梢娔幌虏∽儭Ｒ蚨�有學(xué)者認(rèn)為ADEM是MS的一種變異或亞型,而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體。

 

    可從以下幾點(diǎn)區(qū)分ADEM和MS:

     (1)臨床上ADEM多表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙。

     (2)ADEM雖CSF蛋白可增高,但寡克隆帶常陰性。

     (3)CSF電泳發(fā)現(xiàn)球蛋白β1成分在MS患者(92.2%)顯著減少,而在ADEM中明顯較高。

     (4)ADEM仍為單時(shí)相多,灰白質(zhì)多病灶受累,而MS仍為多時(shí)相的,白質(zhì)病變?yōu)橹鳌?/DIV>

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