多巴胺失調綜合征伴5-羥色胺綜合征

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臨床資料患者女性，50歲，因“行走緩慢10年、雙下肢抖動6年”于2011年3月1日入我院。患者10年前開始出現行走緩慢、走路前沖，當地醫院考慮“帕金森病”，予復方左旋多巴187.5㎎/d治療，上述癥狀好轉。此后患者病情逐漸進展，行走過程中出現步態凍結、啟動困難、雙下肢抖動，直至無法獨立行走，增加復方左旋多巴劑量至750㎎/d后，癥狀有所改善。

    4年前家屬發現患者有藏藥、擅自加藥行為，曾擅自加服復方左旋多巴最大劑量至6000㎎/d。加藥行為多發生于抖動癥狀明顯或自覺身體不適時，服藥后抖動可好轉，且感異常輕松愉快。與此同時，患者逐漸出現明顯的情緒變化，表現為開期異常欣快、關期異常失落，并伴全身不自主動作及重復行為，如經常重復穿針引線、收集一些無用物品進行有序放置。曾多次至我院門診，予復方左旋多巴減量至750㎎/d、卡左雙多巴控釋片250㎎/d，同時加服金剛烷胺300㎎/d及司來吉蘭5㎎/d，但仍有藏藥及擅自加藥行為，家人根據藥盒剩余藥量估計，患者平均每日服用復方左旋多巴量為5000㎎。1周前，患者因“雙下肢抖動加重伴情緒低落”就診于當地醫院，考慮“抑郁癥”，予西酞普蘭60㎎/d抗抑郁治療，但癥狀無好轉，并漸漸出現大汗淋漓、心慌及身體發緊感，遂至我院。家族史：有一兄患帕金森病。

    體驗：內科系統檢查無明顯異常。意識清楚，語音低，口齒不清。雙側瞳孔等大等圓，直徑3㎜，對光反射靈敏。腦神經正常。四肢肌力正常，開期肌張力正常，關期肌張力增高，雙下肢震顫明顯，全身有不自主運動，共濟運動良好，深淺感覺正常，雙側Babinski征（—）。關期統一帕金森病評分量表（UPDRS）Ⅲ47分，H-Y分級5級。初步診斷：帕金森病，多巴胺失調綜合征，異動癥。入院后，患者表現為情緒易波動、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，關期更為明顯，考慮西酞普蘭與司來吉蘭合用造成的5-羥色胺綜合征，遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。同時改復方左旋多巴625㎎/d、卡左雙多巴控釋片625㎎/d、加服恩托卡朋0.6g/d及安坦4㎎/d、金剛烷胺0.2g/d，并加強健康宣傳教育及心理輔助治療，使患者及家屬正確認識此病。經過上述治療后，患者出汗及軀體緊繃感逐漸減少至消失。出院后囑患者家屬保管藥物，加強心理支持，并記錄病情日志。1個月后復診，患者關期UPDRSⅢ34分，抖動時間明顯減少，開期能自行借助器械緩慢行走，重復動作、異常精神癥狀及自主神經癥狀均消失。

討論多巴胺失調綜合征最早由Giovannoni等在2000年提出，是一種醫源性運動行為障礙疾病，與過量使用多巴胺替代治療有關，主要表現為藥物成癮行為、刻板行為及沖動控制障礙。診斷標準為：⑴對左旋多巴治療效果較好；⑵需過量的左旋多巴劑量；⑶病理性使用藥物；⑷社會職業功能損害；⑸與多巴胺替代治療相關的躁狂、雙相情感障礙；⑹相關行為障礙持續至少6個月。此患者40歲起病，其一兄有帕金森病病史，長期使用多巴胺替代治療，屬多巴胺失調綜合征的好發人群。初始時患者對左旋多巴反應良好，病程中逐漸出現過量及病理性使用左旋多巴藥物現象，并出現與之相關的情感障礙和刻板行為，癥狀持續4年，符合多巴胺失調綜合征診斷。在調整多巴胺類藥物劑量并加強心理輔助治療及家庭、社會支持后，患者上述癥狀得到明顯改善。大量文獻表明對于具有以下特點的帕金森病患者：早發、有家族史、有酒精或藥物成癮史、沖動型性格，臨床上需密切關注多巴胺失調綜合征的發生。關于此病治療，在調整藥物的前提下，正確認識此病及加強家庭社會心理支持也是很重要的一部分。

    5-羥色胺綜合征是指神經系統5-羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征，多發生于A型單胺氧化酶抑制劑和5-羥色胺再攝取抑制劑合用時，國外也有司來吉蘭（B型單胺氧化酶抑制劑）與5-羥色胺再攝取抑制劑合用時引起5-羥色胺綜合征的報道。該病臨床表現為認知功能和行為改變、神經肌肉異常、自主神經功能不穩定三聯征。1991年HarvySternbach提出其診斷標準：⑴癥狀與體征出現在增加5-羥色胺能藥物劑量或聯用多種5-羥色胺能藥物之后，并且至少存在下列3個特征：精神狀態改變（意識模糊、輕躁狂）、激越、肌陣攣、反射亢進、大汗、震顫、寒戰、腹瀉、運動不協調、發熱；⑵其他病因已被排除；⑶上述癥狀出現之前，未使用神經阻滯劑或神經阻滯劑未加量。

    由于本例患者，帕金森病多個并發癥同時出現，癥狀有所交叉，故對5-羥色胺綜合征的診斷造成了一定的干擾。但患者有西酞普蘭及司來吉蘭聯合使用史，有大汗、心跳加速的自主神經癥狀明顯，有輕躁狂、激越、大哭等精神癥狀及新出現的軀體緊繃感這一神經肌肉癥狀，停用相關藥物后癥狀基本在2周內消失，5-羥色胺綜合征診斷成立。

    但需注意的是，在使用單胺氧化酶抑制劑的帕金森病患者中，禁忌使用5-羥色胺再攝取抑制劑。由于5-羥色胺綜合征的嚴重性及可逆性，臨床醫生需加強認識，一旦發生，應及時停止相關藥物并進行嚴密觀察。（參考自：任冬冬 羅巍 王波 范英英 桂小紅 張寶榮《多巴胺失調綜合征伴5-羥色胺綜合征一例》 中華神經科雜志2012年4月第45卷第4期）

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