談老年黃斑變性防治

 

什么是老年黃斑變性 ？

 

     很多中老年患者視力突然下降,經過醫院檢查,被診斷為 “老年黃斑變性”或 “年齡相關性黃斑變性”。什么是黃斑變性呢？顧名思義黃斑變性就是人眼的黃斑區得了退行變性性的疾患。在年輕人，黃斑變性多與遺傳有關，在中老年人，隨著年齡的增加，黃斑區出現退行變性，眼底出現玻璃膜疣、黃斑區色素紊亂，嚴重者黃斑區出血、水腫滲出并有瘢痕形成，而且這種疾患多在50歲以上人群發生，并隨著年齡增加，患病率增加，因此，1967年Gass根據在老年人黃斑區出現的玻璃膜疣、視網膜色素上皮和脈絡膜毛細血管的退行性改變，提出了老齡性黃斑變性（senile maculardegeneration，SMD）的病名，后又改稱為年齡相關性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD)。 在人眼，視網膜位于人眼的后部，如同眼底照相機的膠卷，而黃斑位于視網膜的中央，它司人的光覺、形覺和色覺，是人眼視覺最敏銳的地方，因此，黃斑如果得了疾病，視功能勢必受到嚴重損害。

 

     AMD是西方發達國家主要的致盲原因之一。早在８０年代中期，北京協和醫院眼科所做的調查就表明，大于７０歲以上的人群，ＡＭＤ的患病率大于１５％。最近，在上海所做的一項的調查顯示，50歲以上者，AMD的患病率15.5%。在我國，隨著人口老齡化的趨勢，AMD的患病率和患者人數將逐年增加，將成為嚴重的社會公共衛生問題，如AMD導致的生活自理能力受限、不能閱讀、因為視力障礙引起老年人摔倒骨折的人數和由之而來的社會心理問題大大增加，患者的生活質量受到非常大的影響。

 

     早期的AMD多在視網膜下見一些黃白色的小點，稱為玻璃膜疣，這時多不影響視力。但有很多患者AMD發展為嚴重的病變，多有視力的嚴重影響。由于通常多為一眼先發病，起初常被忽視。

 

AMD的類型

 

     AMD分為“干性”，和““濕性””或稱萎縮型和滲出型。干性者，即在眼底可見玻璃膜疣，其也可逐步引起黃斑區的變薄，從而使功能受到一定的影響。

 

圖１　“干性老年黃斑變性”

 

    “濕性”者，多引起視力的嚴重障礙，占AMD引起嚴重視力損害的90％。其造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在視網膜下生長，引起視網膜出血、水腫及視網膜組織的破壞，最終導致疤痕形成，從而引起視力的喪失。

 

圖２　“濕性”黃斑變性”

 

 

 

如何早期發現”濕性”“AMD”?

 

     在AMD的早期，您的視力可能有輕微的改變。這時最簡便的方法就是自我檢查Amsler表。檢查時按以下步驟：如果有眼鏡，請戴上。蓋上一只眼，注視方格表的中央點。檢查中一直注視該點。正常人所有的線條應該是直的，方格應該是同樣大小的。兩眼分別檢查。

 

 

     如果檢查時發現網格變的模糊、變形或顏色異常，您必須到眼科進行眼底檢查，通常的項目有眼底鏡檢查、眼底熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影以及相干光斷層掃描檢查（ＯＣＴ）。

 

 

如何治療”濕性”AMD？

 

    由于AMD的發病機理不明，目前尚無對因治療辦法。在２０００年以前，我們對黃斑變性的治療幾乎束手無策。經過近２０年來的研究，尤其近年來科技的突發猛進的發展，在ＡＭＤ治療方面有了長足的進步。有以下幾種治療方法：

 

     1．激光治療：用激光所產生的熱能，摧毀黃斑區的異常新生血管，缺點是對附近的正常組織也產生損壞，視功能將受到大的影響。

 

     2．經瞳孔溫熱療法（TTT）:利用紅外光以微弱的能量照射黃斑病變區，使病變局部輕微升溫，從而達到使異常新生血管萎縮的目的。該療法費用低廉，但對局部正常組織亦有一定的損壞，療效不甚理想。

 

     3．手術治療：如視網膜下新生血管膜的切除、黃斑轉位術。手術風險大，療效不確切。視網膜移植：目前尚處于研究階段。

 

     ４．光動力學療法（ＰＤＴ）：就是將一種特異的光敏感劑注射到病人的血液中，當藥物循環到視網膜時，用一種特殊的非熱激光照射激發光敏劑，從而破壞異常新生血管，而對正常的視網膜組織幾乎沒有損傷。PDT治療CNV的價值在于，終于有了一種方法能夠突破黃斑中心凹的“禁區”，治療”濕性”老年黃斑變性，這項技術治療老年黃斑變性進程中的一個里程碑！目前，該項技術已經在開展了近6年，這是患者和眼科醫師的福音！但該項技術的缺點一是價格昂貴，每做一次治療大概需要17000元(具體價格以門店價格為準)，另外，從療效上看，它主要是可以使病情穩定，并不一定能夠顯著提高視力。

 

     ５．抗新生血管治療：

     基于對CNV發病機理的認識，人們認識到，血管內皮細胞因子（VEGF）在脈絡膜新生血管（ＣＮＶ）發生發展中起到了軸心作用。而由此發展起來的針對ＶＥＧＦ的藥物如雨后春筍般地不斷涌現。

 

     Ranibizumab（Lucentis），2006年6月，美國FDA批準其用于治療CNV 。目前在全世界很多國家和地區已經上市，用于治療”濕性”ＡＭＤ。Ranibizumab是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分，可結合所有檢測到的VEGF 異構體，減少血管的滲透性并抑制CNV形成。該藥使用方法為

 

     玻璃內注射，一般每4－６周注射1次。多中心臨床研究表明，患者接受Ranibizumab，結果在一年時， 95%的”濕性”AMD患眼的視力穩定或提高， 這是一個十分令人振奮的結果！此項成果被評為２００６年度美國的十大衛生新聞。該藥即將在北京協和醫院進行注冊臨床驗證，相信我們的患者將很快享受到這項令人振奮的成果。

 

     隨著Ｌｕｃｅｎｔｉｓ治療的開展，加上光動力療法，我們說，”濕性”老年黃斑變性治療的春天到了。過去沒有辦法治療的疾病，現在已經有了明確有效的治療手段。

 

     另外一種藥物是Bevacizumab（Avastin），這是美國FDA批準用于結腸直腸癌的治療的藥物。它是全長的人源化的抗VEGF單克隆抗體。自美國Rosenfeld等報告了采用玻璃體腔注射的方法治療“濕性”ＡＭＤ以來，臨床報告的結果很好，并且價格低廉。但由于該藥并沒有玻璃體腔注藥治療ＡＭＤ的適應癥，因此，眼內注射的合法性問題尚有待探討。

 

     其他圍繞抗VEGF這個軸心的藥物還有很多，如VEGF trap，VEGF trap是一種高親和力的重組融合蛋白，其由VEGF－R1受體的Ig決定簇和VEGF-R2受體決定簇融合成的Ig的結晶片斷。其可以結合并中和所有的外源性VEGF-A，如同VEGF陷阱，阻止CNV的形成，初步的結果令人鼓舞。其他還有象小干擾RNA療法，從VEGF表達的上游抑制VEGF的表達，而不是直接拮抗VEGF，正在進行臨床試驗的產品有Sirna-027和Cand-5。其他正在開發的抑制CNV的產品還有，Squalamine，PEDF等等。

 

     曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），這是一個長效的皮質類固醇激素，由于其有顯著的抗炎作用以及一定的抗血管生成作用，被廣泛用于單獨或聯合用于治療”濕性”黃斑變性，以減輕水腫，減少CNV復發。乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名Retaane）是美國Alcon公司開發的產品，也是皮質類固醇的藥物，該藥是在眼球后部通過特殊的專用套管給藥，在后鞏膜旁釋放，這種方法，由于為眼球外注射，因此避免了眼內感染和眼內結構損傷的可能。有報告表明用Retaane治療CNV較之對照組有明顯的穩定視力的效果。

 

     目前，最被推崇的“濕性”ＡＭＤ的治療方法當推所謂“聯合療法” （combination therapy），它的理論是基于PDT治療后發現有組織水腫的增加，同時有VEGF表達的增加，那么PDT聯合抗VEGF抗體或/和抗炎藥物，既可以封閉ＣＮＶ，提高療效，又可以減少CNV的復發，減少PDT和眼內注射的次數，減少治療風險，特別是眼內注射所導致的眼內感染的風險。

 

     但任何治療方法，均難以大幅度地恢復已經喪失的視功能。而”濕性”AMD對視功能的影響尤如“脫韁的野馬”，對視功能的影響十分急劇和嚴重，因此，提倡早期發現，早期正確及時地采用科學而先進的方法進行治療。

 

如何預防ＡＭＤ？

 

     古代偉大的醫學家扁鵲的名言曰：上醫治未病，中醫治初病，下醫治末病。對于任何疾病都要本著預防為主的方針。由于ＡＭＤ的確切病理機制尚不特別清楚，因此，必須很難有對因治療的辦法。

 

     大量的研究表明，ＡＭＤ的發生與遺傳、環境因素如長期暴露紫外線、環境污染、吸煙、與血抗氧化水平下降等因素有關。針對這些誘因，科學家們提出以下的預防措施：

 

     １． 由于ＡＭＤ的發生可能與遺傳有一定關系，因此，如果家族中有人患ＡＭＤ，那么家族成員中５０歲以上者應該定期行眼底檢查。

 

     ２． 由于ＡＭＤ可能與長期的紫外線暴露有關，建議太陽光強烈時出門戴墨鏡。

 

     ３． 由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質，如微量元素、多種維生素，葉黃素等，因此，建議多吃蔬菜水果。魚類含有多量的不飽和酸，有較強的抗氧化能力，建議多吃。

 

     ４． 建議補充多種具有抗氧化能力，尤其富含葉黃素、玉米黃素的保健藥品。多中心臨床研究表明，長期服用含葉黃素、微量元素鋅和多種維生素、不飽和脂肪酸的符合眼保健藥品，有助于防止ＡＭＤ的發展。一項有３０００多人參加，歷時近１０年的多中心研究表明，長期服用上述的眼保健藥品，可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期發展。

 

     ５． 另外，也有研究表明ＡＭＤ的發生與高血壓、高血脂相關，因此，要積極預防高血壓、高血脂，少吃過于油膩的食品，加強鍛煉，有助于預防ＡＭＤ或減緩其發展。研究表明，吸煙與ＡＭＤ的發生有非常明確的相關性，因此，建議戒煙。

 

     總之，隨著我國老齡化社會的到來，ＡＭＤ已經一個嚴重影響我國中老年患者生活質量的疾病，患病人數日益增加，是一個嚴重的公共衛生問題。但是，通過積極廣泛地宣傳，增加患者和醫師對ＡＭＤ的意識，通過積極地預防措施，可以減少嚴重ＡＭＤ的發生。近年來，由于醫療技術突破性的發展，該病的治療已經不是那么可怕，只要患者能夠早期發現，早期進行適當的治療，患者視功能的穩定和提高已經不再遙遠的夢，而是樂觀的現實了！