老年抑郁癥的研究進展

來源：《中國民康醫學》 2006 年 7 月第 18 卷第 7 期作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2006/8/23 17:08:00

老年抑郁癥是較常見的老年期精神障礙，廣義的老年抑郁癥是指發生于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發性(含青年或成年期發病，老年期復發)和見之于老年期的各種繼發性抑郁。嚴格而狹義的老年抑郁癥特指≥60歲首次發病的原發性抑郁。國際通用的精神疾病診斷和分類系統ICD-10、DSM-IV和我國的CCMD-3均未將老年抑郁列為獨立診斷類別。有人認為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個特殊亞型，但尚無定論。隨著老年人口的不斷增加，患、發病率增加，老年抑郁癥作為老年期常見的精神障礙應引起醫學界廣泛重視和注意。

　　1 流行病學

　　在社區老年人口中，抑郁癥狀發生率大約15％，然而嚴格按DSM-IV標準，重性抑郁癥的發病率為1%~3％。在患有軀體疾病的老年人群中，其抑郁癥的發病率也較未患有軀體疾病的老年人群高。在基層保健所，抑郁癥狀發生率大約為20％，重性抑郁癥發病率為10%~12％。在急診醫療機構，20%~25％病人有抑郁癥狀，10%~15％病人為重性抑郁癥。在慢性或長期療養機構中，30%~40％病人有抑郁癥狀，重性抑郁癥發病率為12%~16%［1］。在老年抑郁尤其是重性抑郁病人中，癡呆的患病率也比正常人群高。Lobo等［2］調查顯示，18.2％的重性抑郁病人有認知障礙，比心境惡劣或適應障礙中認知障礙的發生率高。

　　2 病因學研究

　　老年抑郁癥病因學除涉及老年人本身易感素質外，還涉及眾多年齡相關的生物-社會-心理因素。

　　2.1 老年抑郁癥的應激-易感模式。

　　Brown和Harris認為易感性因素和應激性生活事件相互作用促使抑郁發作。在老年人群中，應激性生活事件是常見的現象。典型的生活事件是疾病和衰老所致的軀體功能障礙、精神功能受損、以及人際交往和社會接觸的喪失。老年抑郁發作的先天性易感素質和環境的易感性也是常見的。Ormel等［3］發現50％以上重性抑郁癥或亞綜合征性抑郁病人和25％的正常對照組在3個月內至少有1次應激生活事件。60％以上的抑郁癥病人有特質性易感素質，表現為高度神經質，或有環境易感性，表現為長期困境如貧窮、家庭人員的慢性疾病等。神經質和長期困境不僅增強了應激性生活事件對促發抑郁的作用，而且即使在缺乏應激性生活事件的情況下，它們也增加了老年人抑郁發作的危險性。神經質對于有抑郁發作史的老年人作用更強。這些研究結果提示高度神經質和／或長期困境的老年人是早期干預的對象。

　　2.2 紋狀體額葉功能障礙

　　腦部異常改變也增加了個體抑郁發作的易感性。Baldwin等［4］研究發現晚發抑郁癥與腦血管疾病和／或血管危險因素之間存在密切聯系。Nebes等［5］報道腦的深部白質高信號與抑郁癥狀有關。皮層下白質高信號的病人，其主要的抑郁癥狀有驅動力受損、注意障礙和決斷困難。這些抑郁癥狀的病因可能是皮層下白質高信號所致的紋狀體額葉功能障礙。Lesser等［6］發現皮層下白質高信號是老年抑郁病人常見的病理現象，且與執行功能障礙有關，這也許是前扣帶和背外側紋狀體額葉環路的破壞所致。近幾年研究紋狀體額葉功能障礙與老年抑郁癥病程之間的相互聯系。執行功能障礙是紋狀體額葉功能障礙的一種神經心理表現形式。P300是檢查前額葉功能障礙的一個電生理指標。Kalayam等［7，8］發現老年抑郁病人P300潛伏期延長，且與執行功能損害有關。他們還發現在接受抗抑郁治療的老年抑郁病人中，執行功能障礙、精神活動遲緩和P300長潛伏期預示著病人對抗抑郁治療的療效差，起效慢。他們首次證實前額葉功能障礙是抑郁癥及其對抗抑郁藥治療反應的一個重要的病理生理基礎。Alexopoulos等［9］發現老年抑郁病人的執行功能障礙與抑郁反復發作、早期復發和癥狀殘留有關，腦部白質高信號與執行功能障礙有關。

　　總之，老年抑郁癥常伴多種腦部異常，如腦室擴大、白質密度增強以及認知障礙。老年抑郁癥常常并存血管性疾病，并伴有大腦基底節和前額區損傷。這些病人的臨床特點為精神活動遲緩，無自知力以及決斷功能受損。上述研究提示紋狀體額葉功能障礙可能是促發老年抑郁發作的機制。

　　2.3 老年抑郁癥的免疫功能

　　已有報道重性抑郁癥病人存在有免疫功能障礙。然而根據現有文獻報道，尚不清楚這種免疫功能改變是抑郁癥的素質標志，還是一種狀態標志。血液和組織中細胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α濃度是細胞免疫的可靠標志，因為這些細胞因子在T、B細胞增殖和自然殺傷細胞活化方面起著至關重要的作用。Brambilla等［10］報道年輕、老年對照組以及老年重性抑郁癥病人的治療前后血漿IL-1β、IL-6和TNF-α無明顯差異。Dentino等［11］報道社區老年人群抑郁癥IL-6的水平升高。這些研究結果，尚需進行大樣本、長時間的研究證實。

　　3 臨床研究

　　老年抑郁癥與其他年齡段抑郁癥臨床表現存在差異，其情緒障礙和行為異常方面具有一定的特點，表現一些不同程度的非典型抑郁癥狀。Moufort［12］發現老年抑郁癥陽性家族史較少見，軀體疾病所占比重大，認知損害多，主訴軀體不適多，疑病觀念強烈。老年抑郁病人失眠、食欲減退明顯，情緒脆弱、波動性大，往往不能很好的表達憂傷的情緒，自殺觀念常常不會清楚的表露。

　　老年抑郁發作常發生于明顯的應激性生活事件之后，且與共病的軀體疾病、認知損害或共病的癡呆和嚴重的焦慮障礙有關［13］。因此老年抑郁癥的診斷和鑒別診斷比較困難。據估計約1／3老人以軀體不適和疑病為抑郁的首發癥狀。抑郁癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋，稱為“隱匿性抑郁癥”。因而有人認為凡查無實據，對自己健康狀況過分關心，對各種輕度軀體疾病過分反應的老年病人，應考慮老年抑郁癥的可能。

　　多年來，三環類抗抑郁藥(TCAs)是治療老年抑郁癥的常用藥物，但是其不良反應和毒性使臨床應用受限。直立性低血壓是常見的不良反應，使老年病人跌倒，頭部外傷和股骨骨折。老年病人服用TCAs還出現記憶障礙，意識混濁，影響心血管功能。第二代抗抑郁癥藥5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)比TCAs更易改善認知功能。Bondareff等［14］對210例60歲以上的老年病人應用去甲替林和舍曲林雙盲治療。12周研究結果顯示舍曲林治療的病人認知功能改善，而去甲替林治療的病人認知功能改善不明顯或惡化。舍曲林治療的病人，其活動力和生活質量改善比去甲替林治療組明顯。氟西汀和帕羅西汀對老年抑郁癥也有良好療效。除SSRI類藥物外，第二代抗抑郁藥還有安非他酮，文拉法辛，尼法唑酮和米氮平，它們對老年抑郁病人也有效。Cassano等用尼法唑酮和麥普替林雙盲對照研究，Hoyberg等用米氮平和阿米替林雙盲對照研究均發現第二代抗抑郁藥對老年病人的療效優于第一代抗抑郁藥［15］。

　　由于對藥物的耐受性問題，老年病人用藥需小心謹慎，緩慢開始，逐漸加藥。然而，老年病人最終需用常規劑量，因此需確保逐漸加至治療量。Bondareff等［14］用舍曲林和去甲替林治療老年抑郁癥病人，在12周內逐漸緩解，表明抗抑郁治療需要適當的持續時間。總之，大量研究均顯示抗抑郁藥對老年抑郁癥治療有效，且病人對第二代抗抑郁藥比單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)和TCAs更能耐受，同時服用方便。

　　對老年抑郁癥的轉歸，研究者持悲觀的態度。Post曾提出老年抑郁癥的預后較差，即老年抑郁癥病人中1／3會有改善，1／3不變，1／3越來越差［16］。Denihan等［17］隨訪研究127名老年抑郁癥病人3年的預后，其中10.4％痊愈，34.9％仍有抑郁，24.5％有其它精神障礙，30.2％死亡。Tuma［18］比較研究老年和青壯年抑郁癥經住院治療后4.5年的結局，發現老年抑郁癥康復率為24％，明顯低于青壯年組42.8％的康復率。老年抑郁癥的預后較差與共患的軀體疾病、功能障礙和認知損害等有關。

　　4 結語

　　老年重性抑郁癥的發病率因不同的人群而相差十倍左右。在共患軀體疾病的人群中，其發病率較高。在所有人群中，抑郁癥狀發生率比重性抑郁癥的發病率高2~4倍。雖然有如此高的發病率，但老年抑郁癥常常沒有被識別，也沒有得到有效治療。假如識別和診斷老年抑郁癥確有困難，有人主張采用治療后診斷的策略。確實，治療老年抑郁癥的得益要遠遠地大于現有抗抑郁藥治療的危險性。況且，即使病人有嚴重軀體疾病，新型抗抑郁藥通常很安全，療效很好。老年抑郁癥病因學很復雜，除老年人本身易感素質外，還涉及眾多年齡相關的生物-社會-心理因素。研究發現高度神經質和／或長期困境的老年人是早期干預的對象。現有研究提示紋狀體額葉功能障礙可能是促發老年抑郁發作的機制。

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