抑郁癥研究和治療新進(jìn)展

 

    目前研究表明,抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性的器質(zhì)性疾病,需要盡快治療并獲得臨床治愈,以避免發(fā)生不可逆的器質(zhì)性損傷,并防止抑郁癥進(jìn)入慢性和復(fù)發(fā)的進(jìn)程。綜合醫(yī)院對抑郁癥的診治情況令人擔(dān)心,因?yàn)橐钟舭Y患者伴有很多軀體癥狀,妨礙了臨床醫(yī)師對抑郁癥快速正確地診斷,也使患者獲得臨床治愈更為困難。目前抑郁癥的治療目標(biāo)是臨床治愈,雙遞質(zhì)再攝取抑制劑度洛西汀(欣百達(dá))能顯著改善抑郁癥患者的情緒和軀體癥狀,可以幫助同時存在身心痛苦的抑郁癥患者獲得更好的預(yù)后,應(yīng)給予重視。

 

    參與人類情緒調(diào)節(jié)的主要大腦部位包括前額葉皮質(zhì)、海馬和杏仁核等。長期以來人們認(rèn)為抑郁癥是一種功能性疾病,但近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展,學(xué)者們發(fā)現(xiàn),抑郁癥還能導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)的改變,如重度抑郁癥患者的海馬體積與正常人相比明顯萎縮。對38例女性復(fù)發(fā)性抑郁患者的研究表明,海馬總體積和抑郁癥未治療的時間呈顯著負(fù)相關(guān),這種器質(zhì)性改變使抑郁癥表現(xiàn)出漸進(jìn)性發(fā)展的特征。研究表明,在抑郁癥發(fā)作的前6個月,治療往往最有效,患者獲得臨床治愈的機(jī)會也最大,但隨著病程延長,治愈率逐漸下降。

    以往研究表明,人在出生后就不會有新神經(jīng)細(xì)胞生成,但目前數(shù)據(jù)提示,在主要的腦區(qū)(如海馬)有神經(jīng)元生成,而大腦內(nèi)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)與新神經(jīng)元的生成、生長和發(fā)育密切相關(guān)。在動物模型中,疼痛和應(yīng)激降低BDNF的基因表達(dá)。抑郁癥患者的BDNF水平較健康對照者顯著降低,從而減弱神經(jīng)營養(yǎng)支持,損害神經(jīng)細(xì)胞的可塑性、神經(jīng)生成和修復(fù)。

   

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)的五羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)在調(diào)節(jié)情緒和痛覺方面發(fā)揮重要作用,5-HT和NE介導(dǎo)的主要功能功能在一定程度上由兩者共同調(diào)節(jié),包括抑郁的核心癥狀,如抑郁、焦慮以及疼痛。

    在抑郁癥患者中,下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路中5-HT和NE活性降低。大腦內(nèi)5-HT和NE的失調(diào)與抑郁高度相關(guān)。由于脊髓中5-HT和NE系統(tǒng)損害使大腦可能接受放大的疼痛信號。這就可以解釋為什么軀體癥狀會成為初診抑郁患者的主訴癥狀。

    研究表明,成功的抗抑郁治療可能與BDNF增加有關(guān),抑郁癥時BDNF下調(diào),經(jīng)抗抑郁治療后BDNF上調(diào)。BDNF有神經(jīng)營養(yǎng)作用,在動物和臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),BDNF可影響情緒和痛覺的調(diào)節(jié),5-HT 和(或) NE 被認(rèn)為作用于BDNF的調(diào)節(jié)。大量研究表明,5-HT 和NE之間存在協(xié)同作用,可以增加抗抑郁藥物的療效,這就是我們需要雙通道抗抑郁藥物的一個主要原因。

   

    全球范圍內(nèi),抑郁癥的診斷率非常低,形勢不容樂觀。有統(tǒng)計顯示,僅有34%的抑郁癥患者接受治療,其中僅35%就診于精神�？漆t(yī)院,余下的65%就診于綜合醫(yī)院,這其中又僅有一半的患者(占全部患者的11%)能夠得到確診,另外50%未檢出有抑郁癥。

 

    DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)

    目前,臨床常用的抑郁發(fā)作DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布)。在臨床實(shí)踐中,診斷抑郁癥應(yīng)該注意:抑郁癥的基本障礙是心境或情感的改變;絕大多數(shù)其他癥狀繼發(fā)于情感的改變;情感障礙是其主要特征;一些患者強(qiáng)調(diào)軀體癥狀(如疼痛)多于精神癥狀(悲傷情緒)。

  

    抑郁癥的軀體癥狀 一項國際性研究顯示,1146例抑郁癥患者中,軀體癥狀是 69% 的患者自訴的唯一就診原因。另一項研究顯示,76% 抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)”(軀體主訴)。醫(yī)師對抑郁/焦慮障礙的診斷率因患者主訴而異,77%以心理癥狀為主訴的患者能被正確診斷為抑郁癥,而以軀體癥狀為主訴的患者中,僅有22%能夠被正確診斷,這提示抑郁癥的軀體癥狀常被臨床醫(yī)師忽視。

    研究表明,改善軀體疼痛與更高的臨床治愈率相關(guān)。無殘留癥狀的臨床治愈患者,抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險降低,伴殘留癥狀者,抑郁癥復(fù)發(fā)速度和復(fù)發(fā)比例是無癥狀緩解者的3倍。軀體癥狀是妨礙獲得臨床治愈的主要障礙之一,抑郁癥的殘留癥狀中,94%是軀體癥狀。

    抑郁癥的治療目標(biāo)是臨床治愈 ARTIST研究顯示,抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁藥的反應(yīng)不同,伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應(yīng)最差。目前抑郁癥的治療目標(biāo)是臨床治愈率,而非有效率。根據(jù)新的治療目標(biāo),SSRI治療的患者僅有33%獲得臨床治愈。因此,臨床上需要療效更強(qiáng)的雙重抑制5-HT/NE轉(zhuǎn)運(yùn)體作用的藥物,以期達(dá)到更高的臨床治愈率,并快速緩解癥狀,有效治療抑郁癥相關(guān)軀體癥狀(尤其是疼痛性軀體癥狀)。

   

    體外試驗(yàn)表明,欣百達(dá)對5-HT和NE再攝取具有很好的親和性和均衡性抑制作用。欣百達(dá)是平衡高效的雙遞質(zhì)再攝取抑制劑(SNRI)。“平衡”指欣百達(dá)對5-HT和NE載體有相似的親和力,所以欣百達(dá)起始劑量就能達(dá)到雙通道阻滯作用�！案咝А敝感腊龠_(dá)對5-HT和NE載體有很高的親和力,所以欣百達(dá)起始劑量就是治療劑量。

    臨床研究表明,根據(jù)主要療效指標(biāo)(HAM-D17總分)的改善程度判斷,治療第2周開始,欣百達(dá)即可顯著改善抑郁癥狀。同時,欣百達(dá)也顯著改善抑郁伴隨的各種軀體疼痛癥狀。欣百達(dá)60 mg/d,可提高臨床痊愈率。

 

    在抑郁癥中,疼痛癥狀很常見,且與抑郁癥的診斷和治療密切相關(guān),因此,疼痛應(yīng)包括在“抑郁癥癥群”定義內(nèi),應(yīng)該詢問所有主訴疼痛的患者是否有情緒癥狀。

    抑郁癥是一種器質(zhì)性疾病,激活NE和(或)5-HT通路可增加BDNF,從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用,并恢復(fù)神經(jīng)可塑性和神經(jīng)生成。較早選擇一種有效的治療藥物非常重要,因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)刂委熞钟舭Y可使病程進(jìn)展,并導(dǎo)致大腦發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變,而且不能獲得臨床治愈則可能導(dǎo)致頻繁復(fù)發(fā),并減弱未來治療的有效率。

    伴有疼痛的抑郁患者對SSRI類藥物療效較差,可能會影響患者的預(yù)后。欣百達(dá)是平衡高效的5-HT/NE再攝取抑制劑,能快速、廣泛地解除抑郁癥的情緒和軀體癥狀(尤其是疼痛性軀體癥狀),臨床治愈率高。