抑郁癥

　　臨床抑郁癥的綜合表現體現為重癥抑郁障礙,具有發作性病程,在兩次發作之間有不同程度的殘留癥狀.

　　癥狀,體征和診斷

　　患者的心境一般為抑郁,易激惹和/或焦慮.患者表情痛苦,皺眉,嘴角下垂,步履沉重,眼神躲閃,語言單調(或缺乏).抑郁癥的病態情緒伴隨的心理學表現為自罪,自己往臉上抹黑的想法,注意力減退,猶豫不決,對日常活動興趣減少,社交退縮,無助和絕望,以及反復想到死亡和自殺等.睡眠障礙也很普遍.有些病例的病態情緒已經達到欲哭無淚的深度,病人抱怨失去了體驗情緒的能力,沒有悲歡,沒有興致,整個世界沒有色彩,沒有生機,死氣沉沉.這種類型的抑郁,如能恢復哭泣的能力,表示病情有所好轉.

　　憂郁癥(melancholia)曾被稱作內源性抑郁癥,表現為顯著的精神運動性遲緩(思維和行動)或激越(例如,坐立不安,雙手間絞,語音壓抑),體重減輕,病理性負罪感和愉悅體驗能力喪失.心境和行動呈晝夜節律變化,晨重夕輕.多數憂郁癥病人主訴入睡困難,多次覺醒,半夜或凌晨失眠.常見性欲減退甚至喪失.可發生閉經.厭食和體重減輕可導致消瘦,并繼發體內電解質平衡紊亂.

　　有些專家認為精神病性表現是妄想或精神病性抑郁癥亞型的標志,15%的憂郁癥患者會出現這種表現.患者可有犯下不可饒恕的罪行的妄想;有控訴他們惡行或詛咒他們死亡的幻聽聲音.亦有幻視(例如,看到棺材或已故的親屬)發生,但不常見.由于不安全感與無價值感,有些病人會相信自己正被觀察或迫害.有的相信自己正罹患無法治療的或可恥的疾病(如癌癥,性傳播疾病),并且認為自己正在傳染給別人.極少數情況下,精神病性抑郁癥的患者為了拯救家人擺脫未來的厄運,會殺死他們(包括嬰兒)然后自殺.精神病性抑郁癥患者的地塞米松抑制試驗結果均為陽性.

　　非典型抑郁癥的臨床表現主要是反向植物神經癥狀;包括焦慮-恐怖,晨輕夜重,入睡困難,嗜睡,白天也昏昏欲睡,貪食導致體重增加.和憂郁癥不同,非典型抑郁癥患者對可能的積極事件表現樂觀,但常因一點點麻煩而氣餒,陷入抑郁.非典型抑郁癥和雙相Ⅱ型障礙相當部分存在重疊.

　　對抑郁的臨床診斷一般不困難,但如癥狀不明顯可能難以確診.例如,處在恢復不完全時期的嚴重抑郁癥患者,其典型的抑郁癥狀消退,代之以亞急性的或長期的疑病觀念,脾氣急躁以及繼發性的婚姻關系問題.隱匿型抑郁患者可能在意識中體驗不到抑郁心境.相反,他們主訴軀體不適,甚至會用笑嘻嘻的面貌作為防御性面具(微笑型抑郁).其他人主訴疲乏,各種各樣的疼痛,害怕發生災難或害怕自己發瘋.這些患者的REM潛伏期縮短,支持臨床表現的情感性質.

　　對所有患者,特別是那些自稱不值得治療或對治療過程拒絕合作的患者,都必須全盤考慮上述所有的癥狀與體征,作出診斷.

　　治療

　　一般原則　對大多數抑郁癥患者都是進行門診治療.中重度抑郁癥的治療采用支持療法和心理教育(見下文),同時予以藥物治療;對輕度抑郁可予心理治療.對所有抑郁癥患者都必須禮貌地直接詢問有無自殺意念,計劃或行為.有關自戕的一切信息都必須慎重對待.

　　首先,醫生應每周或兩周一次探訪抑郁癥患者,提供心理支持,介紹疾病知識,掌握病情進展.在治療初期,通過電話與患者及其家人保持聯系很有好處.由于精神疾病的大多數患者都感覺窘迫,羞恥,因此必須告訴患者本人,家人和他的雇主(講究時機,且須征得患者同意)抑郁癥在多數情況下都是一種自限性疾病,且預后良好.有些患者會覺得抑郁癥的診斷難以接受,醫生應安慰他們抑郁癥并不代表人格缺陷,對抑郁癥引起的生理紊亂進行解釋.對服藥憂心忡忡的患者,可以向其保證抗抑郁藥不會成癮.告訴患者病情的恢復不是一帆風順的,幫助患者減輕羞恥感,確保他們遵從醫囑.抑郁發作的藥物治療至少應持續一次發作的自然期間(亦即6個月).

　　因人而異對患者給予不同的建議很有好處.包括告訴患者盡量持積極心態,但不要接受力有不逮的任務;不要為抑郁而抬不起頭;記住灰暗的情緒是患病表現,只要病情好轉,它會隨風而去.對與患者有關的人士,應告知抑郁癥是一種需要專門治療的嚴重疾病;患者并非懶惰;失去愛和工作往往是抑郁癥的結果,而非病因;宗教也許能令患者輕松一些,但不可能治愈抑郁癥;鍛煉不是治療抑郁的特效藥;休假可能使抑郁病情惡化.

　　抗抑郁藥　選擇性5-羥色胺(血清素)再攝取抑制劑(SSRI)包括氟西汀,舍曲林,帕羅西汀,氟伏草胺

　　下述規律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁藥影響5-羥色胺(5-HT)系統的具體機制.突觸前5-HT阻滯導致更多的5-HT去刺激大量的突觸后5-HT受體.5-HT1 受體的興奮有抗抑郁和抗焦慮作用.5-HT2 受體的興奮引起焦慮不安,失眠和性功能障礙,受體阻滯則有減輕抑郁的效用.5-HT3 受體興奮伴有惡心和頭痛,阻滯會緩解惡心癥狀.

　　通過在突觸前阻止5-HT的再攝取,SSRI最后可導向更有效的中樞5-HT功能.它們缺乏抗膽堿能,抗腎上腺和心臟傳導效應.盡管SSRI對5-HT系統有選擇性,但它們對不同的5-HT受體沒有特異性.因此,5-HT1 興奮有抗抑郁和抗焦慮作用,而5-HT2 和5-HT3 興奮只有普通SSRI的不良反應,如惡心,焦慮,失眠,頭痛,坐立不安和性功能障礙.因此,SSRI似乎很矛盾,兼有緩解和引發焦慮兩種作用.在最初幾個月里,特別是應用氟西汀時,可發生厭食;體重下降對超重和貪食癥患者不無益處.鎮靜作用極小甚至根本不存在,但有些患者在治療的最初幾周內白天也會昏昏欲睡.3%~4%的患者會出現激越,這時必須停藥.極少數情況下有靜坐不能表現(是否因為多巴胺活動微弱?)最普遍的不良反應關乎性功能(如性欲減退,難于達到性高潮),約有1/3以上的患者出現相關癥狀.部分患者為緩解抑郁可以接受這些不良反應,但1/10的患者請求改用其他品種的抗抑郁藥.其他不良反應還有腹瀉和頭痛.藥物的相互作用并不常見.SSRI超量沒有危險,治療劑量變化幅度很大,應用相對方便,幾乎無調整劑量的必要(氟伏草胺除外).這些藥物的成功應用使得患者廣泛認同以抗抑郁藥物治療抑郁癥.

　　在其他雜環類抗抑郁藥無效的與抑郁相關的病癥中,包括心境惡劣,非典型抑郁,季節性抑郁,強迫癥,社交恐怖,貪食癥,經前期綜合征以及可能的邊緣性人格障礙,也必須應用SSRI.

　　尼法唑酮主要阻滯5-HT2 受體,還可抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取.有抗抑郁和抗焦慮效果,但不會影響性功能.由于尼法唑酮還阻滯5-HT3 受體,所以患者也不會有惡心癥狀.和大多數抗抑郁藥不同,尼法唑酮不會抑制REM睡眠,保證充分睡眠.但是,長期應用特非那定或阿司咪唑可導致嚴重心率失常.

　　曲唑酮是一種和尼法唑酮有關的抗抑郁藥,它阻滯5-HT2 受體,但它不能抑制突觸前5-HT的再攝取.可導致陰莖異常勃起(比例為0.1%),應用尼法唑酮尚未有此報道.和尼法唑酮不同,曲唑酮是一種α1 -去甲腎上腺能阻滯劑,會引起體位性低血壓.會引起過度鎮靜,因此它用于抗抑郁的劑量(>400mg/d)存在上限.最普遍的用途是小劑量應用曲唑酮(50~100mg睡前)以消減SSRI引起的失眠.

　　米他扎品阻滯α2 -腎上腺素自動受體以及5-HT2 ,5-HT3 受體.引起的作用是5-HT功能更有效,而沒有性功能障礙和惡心的不適.對心臟功能也沒有不良反應,與藥物代謝肝酶只有極小的相互作用,除開因H1 (組胺)調諧引起的鎮靜與體重增加以外,患者對米他扎品的耐受性普遍良好.

　　在1990年以前,雜環類抗抑郁藥是治療抑郁癥的常規用藥,包括三環類(叔胺阿米替林和米帕明和它們的仲胺代謝物去甲替林和去甲咪嗪),修飾三環類和四環類抗抑郁藥.這些藥物主要在短期內通過阻滯突觸間隙內的再攝取,使去甲腎上腺素和5-HT得以增加.長期應用可以向下調節突觸后膜上的β1 -腎上腺素受體,這可能是它們發揮抗抑郁效應最常規的機制.和SSRI一樣,雜環類抗抑郁藥對65%的臨床抑郁癥患者有效.盡管統計數據相等,但許多醫生相信這些藥物在治療憂郁癥以及住院的抑郁癥患者時比SSRI有獨到之處.

　　雜環類抗抑郁藥的大多數不良反應源自它們的毒蕈堿阻滯作用和α1 -抗腎上腺素作用.因此大多數雜環類藥不適于有心臟病的患者應用.即使很小的劑量也可引起心動過速和心臟傳導功能的奎尼丁樣效應.去甲咪嗪可誘發嚴重的兒童心率不齊.雜環類抗抑郁藥可導致體位性低血壓,因此骨質疏松癥,皮層動脈硬化和缺血性心臟病患者禁用.其他常見的不良反應還有視力模糊,口干,心動過速,便秘和排尿困難(仲胺類三環抗抑郁藥的不良反應最小).鎮靜是否應該算一種不良反應,應視病人是否需要促進睡眠而定,它主要來源于5-HT2 和組胺受體的阻滯作用.有些患者出現體重過度增加.除開阿莫沙平以外,雜環類抗抑郁藥幾乎沒有對多巴胺(D2 )受體的阻滯作用.HCA引起的行為毒性癥狀(興奮,意識模糊,幻覺或過度鎮靜)尤易發生于有器質性腦病的老年患者.所有的雜環類抗抑郁藥,特別是馬普替林和氯丙咪嗪,可以降低抽搐的閾值.

　　萬拉法新和三環類抗抑郁藥一樣,兼有5-HT和去甲腎上腺素的作用機制,但它的不良反應癥狀較輕,和SSRI差不多;在治療的最初2周內,出現的主要問題是惡心.當藥量緩步增加時(每日遞增37.5mg),特別是采用緩釋形式時,患者對該藥的耐受性良好.萬拉法新偶爾起效快于其他抗抑郁藥(<1周).用量>225mg/d時約有3%~5%的患者出現舒張壓上升,因此有必要觀察血壓.萬拉法新和SSRI相比,有不少長處：對有嚴重或頑固性抑郁的患者療效更好;蛋白結合率不高,和肝臟代謝藥物的酶幾無交互作用,因而復方用藥時風險很小.

　　丁氨苯丙酮(bupropion)對5-HT系統沒有影響.它可對兒茶酚胺能,多巴胺能和去甲腎上腺能的作用產生有利影響,具體作用機制目前尚不明確.丁氨苯丙酮相對而言不受雙相抑郁癥的環性影響.它可幫助兼有注意缺陷活動亢進障礙的抑郁癥患者,可卡因依賴以及意圖戒煙的人.丁氨苯丙酮雖然不會損及心血管系統,但它可引起抽搐(藥量>450mg/d時0.4%的患者發生抽搐);貪食癥患者的風險更高.它不會引起性功能減退,與其他藥物合用時交互作用也很小.常見的不良反應之一是激越,但應用緩釋丁氨苯丙酮時激越反應可顯著減少,這就使它易于耐受.

　　單胺氧化酶抑制劑(MAOI)抑制三種生物胺---去甲腎上腺素,多巴胺,5-HT和其他苯乙胺類的氧化脫胺.MAOI對正常心境沒有或只有很小影響,盡管反苯環丙胺有一些直接的苯丙胺樣作用,但一般而言,MAOI濫用不會有危險.它們的主要價值在于,當其他抗抑郁藥技窮時,它們可以發揮作用.非典型抑郁癥也須應用MAOI.

　　在美國作為抗抑郁藥市售的MAOI(如苯乙肼,反苯環丙胺)作為不可逆非選擇性的藥物,如果患者同時服用含有酪胺或多巴胺的藥品或食物,會引起高血壓危象.因為熟的乳酪中含有大量酪胺成分,所以這種反應叫做乳酪反應.選擇性,可逆性較強的MAOI(如嗎氯貝胺和倍氟沙酮等MAO-A抑制劑)在美國尚無供應,它們相對而言沒有引發乳酪反應的風險.

　　為了防止MAOI引起的高血壓危象,要告訴患者禁止服用擬交感藥物(包括鹽酸苯丙醇胺和右美沙芬,許多鼻減充血劑和止咳成藥中都有這些成分),利血平,哌替啶,麥芽啤酒,意大利chianti酒,雪莉酒,甜酒以及含有酪胺或多巴胺的過熟食物(如香蕉,蠶豆,酵母提取物,罐裝無花果,葡萄干,酸奶,乳酪,酸奶油,醬油,腌青魚,魚子醬,肝及過嫩的肉)也不可使用.

　　高血壓危象主要表現為嚴重的搏動樣頭痛;血壓可高達240/140mmHg.患者應隨身攜帶25mg氯丙嗪片劑,一出現這種反應,就應口服1~2片,同時盡快前往最近的急診處就診.盡管對高血壓危象有時也采用舌下尼莫地平含片,但氯丙嗪更安全,能使患者恢復平靜.往往當患者抵達急診處時,氯丙嗪已經把血壓降了下來.

　　盡管來勢兇險,但高血壓危象比較少見.體位性低血壓和輕微頭痛更加普遍.有中度高血壓的抑郁癥患者如果應用MAOI,既可治療抑郁,還能降低血壓.對于服用鋰劑的患者以及禁用利尿劑的患者,MAOI亦有療效.MAOI的常見不良反應包括勃起困難(反苯環丙胺該反應最少見),焦慮,惡心,頭暈,失眠,足部水腫以及體重增加.導致心臟毒性和抗膽堿能不良反應的可能性極小.肝中毒(之所以停用第一種MAOI異煙酰異丙肼,即是出于這個原因)問題,當前很少應用MAOI.

　　MAOI不能和其他類型的抗抑郁藥合用,應用兩種類型的藥物時,至少應間隔2周以上(氟西汀因其半衰期長,應間隔5周以上).MAOI和影響5-HT系統的抗抑郁藥(如SSRI,尼法唑酮)合用時,會引起典型表現為惡性高熱,肌肉無力,腎衰竭,抽搐的綜合征,最后導致死亡.服用MAOI的患者,需要應用抗哮喘,抗過敏,局部麻醉或全身麻醉藥物的,都應在懂得神經精神藥理的精神科醫生和內科,口腔科或麻醉科醫生的合作下共同進行治療.

　　對于慢性感染性疾病后或術后出現輕度抑郁揮之不去,無力的老年患者,可采用哌醋甲酯5mg,每日1次或2次,也許有一定療效.

　　針對不同類型的抑郁癥應用抗抑郁藥物的指導原則：選擇用藥必須根據患者或其家人對某種特定的抗抑郁藥的既往反應.因易于應用,安全度好,以SSRI作為起始用藥效果最佳.盡管不同的SSRI對于一般的抑郁癥療效相仿,但許多醫生以氟西汀治療有嗜睡表現的抑郁癥患者,對焦慮者給予氟伏草胺和帕羅西汀;舍曲林對這兩種情況都有療效.失眠是SSRI常見的不良反應之一,可以減少藥量或添加小劑量有鎮靜作用的雜環類抗抑郁藥.在應用SSRI的初期可有惡心和腹瀉表現,但會逐漸培養耐受性;但患者有時仍有搏動性頭痛存在,這時須停用這種SSRI藥物.引起激越的SSRI藥物(氟西汀最為常見)也應停用.在SSRI治療期間如有性欲減退,陽痿或性快感缺失,建議減少藥量,有時周末停用SSRI有助于減輕癥狀;但多數病人須改用其他類型的抗抑郁藥.

　　尼法唑酮對焦慮-失眠性抑郁癥患者有特效,而且和丁氨苯丙酮,米他扎品一樣不會引起性功能減退.氟西汀和丁氨苯丙酮對抑郁期間體重增加的患者療效最佳;體重顯著下降者可應用米他扎品.

　　臨睡前一次服藥,可以免得再用安眠藥,也可以將白天的副作用減少到最小程度,并可提高治療依從性.許多抑郁癥患者應用SSRI后會出現激動,所以應在清晨用藥.MAOI和丁氨苯丙酮一般每日2次(清晨和午后)以避免過度興奮.尼法唑酮和萬拉法新的半衰期短,所以最好每日用藥2次(清晨和臨睡前),但對許多患者而言,每日1次更為合適.

　　大多數類型的抗抑郁藥其治療反應一般都出現在用藥后2~3周內.藥物起效后4~6個月,劑量減為有效治療劑量的2/3,然后再在2~3個月內逐步減量,最后停藥.突然停用雜環類抗抑郁藥,會引起膽堿能回升(包括夢魘,惡心和急腹痛),突然停用SSRI則會導致撤藥綜合征(如頭暈,感覺異常,噩夢);氟西汀的撤藥癥狀最為少見.對于時有反復,嚴重或慢性的抑郁癥,應以急性治療量作為維持劑量.

　　大多數老年患者一般更宜應用新型抗抑郁藥,因為雜環類抗抑郁藥有心臟毒性,可加劇閉角性青光眼和前列腺肥大,還可能引起意識模糊.但是,小劑量的雜環類抗抑郁藥具有抗膽堿能作用,對有腸道激惹癥狀的抑郁患者,有疼痛表現(甚至偏頭痛)或者糖尿病引起的神經痛患者,有時有一定療效.但老年患者最好避免應用抗膽堿能作用最強的抗抑郁藥(阿米替林和多塞平).在新型抗抑郁藥中,萬拉法新不會和其他多數藥物產生不良相互作用,可用來治療疼痛.

　　對兼有廣泛性焦慮(亦即憂慮,緊張,胃腸道不適)的抑郁癥患者,鎮靜性雜環類抗抑郁藥(阿米替林,丙咪嗪,多塞平)和新型抗抑郁藥(尼法唑酮,帕羅西汀,米他扎品)的療效良好,但起效較慢(須3個月之久);丁螺環酮10~30mg,每日2次只對未用過苯二氮


類藥物的患者有效.

　　如患者出現明顯的驚恐焦慮,雜環類抗抑郁藥的療效可能不是最理想,可加用某種苯二氮


類藥物(例如口服勞拉西泮1~2mg,每日2次或3次),持續1~3周.有些專家聲稱,阿普唑侖這種具有三環狀結構的苯二氮

藥物,口服0.5~4mg,每日2次,也能控制兼有焦慮的抑郁.為了防止產生苯二氮

類依賴,有驚恐和抑郁表現的患者最好采用激動作用最小的SSRI藥物(如帕羅西汀,氟伏草胺,舍曲林).如能按照醫囑注意飲食,適當用藥,MAOI類的苯乙肼對于有驚恐,焦慮恐怖癥狀或植物神經體征的患者可能是最可靠的選擇.有明顯強迫特征的患者可采用SSRI或氯丙咪嗪.

　　頑固性抑郁　如果某種SSRI藥物不能奏效,可改用另一種SSRI,但改用其他不同類型的抗抑郁藥(例如萬拉法新,丁氨苯丙酮)可能效果更好.對于試用其他抗抑郁藥無效的頑固性抑郁,大劑量的反苯環丙胺(口服20~30mg,每日2次)往往能發揮獨特療效;應在對MAOI應用有經驗的醫生指導下應用.電休克是治療藥物無效的頑固性抑郁的最好辦法.在頑固性病例的治療過程中,對患者以及其他相關人等給予心理支持,必須予以重視.

　　增量(復合)用藥法得到普遍應用.讓甲狀腺指數不大正常(例如,甲狀腺刺激激素基數高,TRH刺激試驗的TSH反應增強)的女性每日服用碘塞羅寧(liothyronine)25~50μg,可以提高三環類抗抑郁藥的治療效果.但這種辦法對徹底的單相型障礙無效.復合應用鋰-抗抑郁藥對有情感增盛氣質(進取心強,野心勃勃,追逐名利)或雙相障礙家族史的抑郁癥患者更為穩妥.其他用藥方法包括：合用血清素能藥物(如平均劑量的SSRI)和有去甲腎上腺素能作用的抗抑郁藥(如去甲丙咪嗪50~75mg/d);應用大劑量萬拉法新,它兼有上述兩種特性;合用鎮靜性三環類抗抑郁藥(如睡前服用阿米替林75~100mg)和MAOI(如清晨服用苯乙肼30~45mg);以及合用MAOI和激動劑(如右苯丙胺,哌醋甲酯).后兩種用藥方法只能由治療心境障礙的專業人員采用,否則不能保證安全和療效.吲哚洛爾(pindolol)是一種β腎上腺素阻滯劑,據信可以通過5-HT1A作用增強SSRI和尼法唑酮的作用;這種實驗范例并不能保證得到積極結果.

　　住院　由持久的自殺觀念(尤其是缺乏家庭支持時),木僵,激越-妄想型抑郁以及軀體虛弱或合并嚴重心血管疾病的患者需要住院治療,而且常需予以電休克治療.妊娠期有嚴重自殺,激越或遲滯性抑郁表現的患者,以電休克治療效果最佳.6~10次電休克治療往往能取得戲劇性的療效,且可挽救生命.對于無須急診治療的精神病性抑郁患者,可以給予最大治療劑量的萬拉法新或雜環類抗抑郁藥(如去甲替林),持續3~6周;必要時,可添加抗精神病藥物(如分2或3次口服或肌注氨砜噻噸可達20mg/d).為了避免遲發型運動障礙的風險,醫生應該給予最低治療劑量的抗精神病藥,并盡快停藥.非典型的抗精神病藥(如利培酮4~8mg/d,奧蘭扎平可達10mg/d)相對風險較小,因而使用日益普遍.抗抑郁藥和電休克療法治愈的住院病人,為防止復發,一般應繼續門診應用抗抑郁藥6~12個月(50歲以上的患者可持續達2年).

　　維持治療　不太頻繁的抑郁復發可按單次發作進行治療.但80%的患者會復發抑郁,因此必須予以長期(甚至終生)的抗抑郁藥治療.劑量往往根據心境水平和不良反應進行調整;對大多數患者來說,維持足量的治療劑量,是防止復發的最佳辦法.沒有確切證據表明抗抑郁藥有致畸胎作用.患有嚴重抑郁的妊娠女性需維持治療時,可以采用抗抑郁藥,但應在婦產科醫生的嚴密監測下用藥.

　　有雙相障礙家族史的患者應觀察有無輕躁狂表現;對這種病人,維持用碳酸鋰有同樣功效.在維持治療中還難免復發,因此患者至少應該每2~3個月就診一次.

　　心理治療　針對抑郁癥的支持療法和心理教育,在強化藥物療效方面往往很有用處.短程個別心理治療(以人際關系為主)或認知-行為療法(個別或集體形式均可)對于抑郁癥狀有所緩解的病例,有一定療效.以抗抑郁藥治療時,當藥物控制了憂郁體征后,再施以心理治療作用最佳.通過提供支持和指導,改變阻止調適的認知扭曲,鼓勵患者逐步重建社會或職業身份,這些療法有助于改進患者的應對技能,提高藥物療效.夫婦治療可有助消除夫妻關系緊張和不和.除非患者在許多功能領域有長期的人際沖突,或者短程治療對患者無效時,才需長期心理治療.

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