抑郁癥殘留癥狀的輔助治療

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　　抑郁癥序貫治療研究（STAR*D）顯示，經治療達完全緩解（HAMD-17總分≤7）的抑郁癥患者中，90%仍存在殘留癥狀，如抑郁情緒、功能受損及消極觀念等。存在殘留癥狀的患者復發率較高，復發時間間隔較短，且職業及社會功能受損更嚴重。常見的抑郁殘留癥狀包括情緒低落、失眠、注意力不集中及倦怠。一項納入267名抑郁癥患者的3年隨訪研究中，Conradi等發現患者中44%存在認知問題，35%存在精力不足，39%存在睡眠問題，緩解的患者中有35%-44%存在殘留癥狀。

　　SSRIs是治療抑郁癥的首選，然而即使足劑量足療程治療后，臨床治愈率也僅為28%-31%。通常醫生在處方至少兩種SSRIs無效或耐受不佳時，才考慮換用其他類型的抗抑郁藥。若干證據顯示，從SSRI類藥換用非SSRI類藥，比從非SSRI類藥換用SSRI類藥的緩解率更高。

　　當患者對某種抗抑郁藥耐受良好且療效顯著，但仍存在顯著疾病負擔時，應考慮調整劑量。若劑量調整后療效仍不足，則可根據具體殘留癥狀選擇輔助治療，以下列出了可選的輔助治療方案：

　　抗抑郁藥輔助治療

　　▲ 安非他酮

　　安非他酮與5-HT再攝取抑制劑（SRI）合用時，可顯著改善心境狀態及特定抑郁癥狀，且副作用較小。安非他酮單用即為一種有效的抗抑郁藥，可提高精力，改善注意力，與SRI合用效果更佳，且療效更為全面。

　　然而，安非他酮可增加焦慮癥狀，應慎用于共病焦慮的患者。

　　▲ 米氮平

　　對于存在食欲減退及睡眠問題的抑郁癥患者，米氮平與SSRI、SNRI、安非他酮合用是可考慮的策略。米氮平與SRI類抗抑郁藥合用時療效優異，尤其是與文拉法辛合用。研究顯示，米氮平與SRIs聯用時，不良反應比各自單獨使用時都要輕，尤其是性功能方面的副作用。研究還發現，米氮平輔助治療可減輕抑郁患者的焦慮癥狀。

　　▲ 曲唑酮

　　曲唑酮超說明書使用可有效改善失眠，提高睡眠質量，延長睡眠時間，改善日間功能；并且，對于伴焦慮癥狀的難治性抑郁患者，相較于苯二氮?類，曲唑酮因不易成癮而成為理想的替代之選。然而，該藥有較強的日間鎮靜作用，可能使某些患者無法耐受。

　　非抗抑郁藥輔助治療

　　▲ 鋰鹽

　　鋰鹽是長期公認可作為抗抑郁輔助治療的藥物，其缺陷在于須接受持續的血藥水平監測，這對患者而言造成了不少負擔。鋰鹽與抗抑郁藥合用時可有效預防復發；此外，該藥還可降低心境障礙患者的自殺率，減少自殺行為，降低全因死亡率。

　　▲ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）

　　三碘甲狀腺原氨酸（T3）與抗抑郁藥合用可改善患者的亞臨床癥狀，且不良反應較少。一項研究比較了T3及鋰鹽作為輔助治療的效果，顯示T3更令人滿意，部分原因是其耐受性更佳，無需監測血藥水平。然而，另一項研究表示T3與帕羅西汀合用時，可增加焦慮癥狀。作為輔助治療時，高達50mg/d劑量的T3療效及安全性均較好，但目前尚不清楚其最佳劑量及治療時長。

　　▲ 非典型抗精神病藥

　　近年來，FDA已批準阿立哌唑、奧氮平、喹硫平作為輔助藥物，用于治療難治性抑郁癥。現已證實，非典型抗精神病藥對于部分患者療效良好，但每種藥物在耐受性及療效上均各有不足。

　　阿立哌唑 激動作用顯著，且可顯著改善兩種常見殘留癥狀：疲倦及注意力不集中。然而，阿立哌唑 可升高靜坐不能風險；Nelson等發現，靜坐不能常見于40歲以下患者，因此對于該人群應采取更低的初始劑量。

　　盡管存在靜坐不能的風險，阿立哌唑仍是目前最常用的抗抑郁藥輔助藥物，標準劑量為2-10mg，晨起服用。對于存在情感淡漠、疲倦、注意障礙殘留癥狀的患者，阿立哌唑的激動作用特別有效。

　　喹硫平 廣泛應用于抗抑郁藥輔助治療，特別適用于需鎮靜作用及焦慮癥狀突出的患者。喹硫平是批準用于抑郁癥輔助治療的非典型抗精神病藥中鎮靜作用最強的一個，這也導致治療常因疲勞癥狀而停止，體重增加的現象也較普遍，且劑量越高體重增加越大。然而，該藥的整體不良反應較奧氮平為輕。批準劑量為150-300mg/d，睡前服用，通常采取較低劑量以避免過度鎮靜。喹硫平特別適用于有失眠及焦慮殘留癥狀的患者。

　　奧氮平 奧氮平是唯一獲FDA批準可與氟西汀合用的藥物（奧氟合劑）。該藥常導致顯著的血糖和/或血脂升高。奧氮平與其他抗抑郁藥合用療效也較為理想，但顯著的體重增加風險限制了它的應用。

　　▲ 興奮劑

　　莫達非尼、阿莫達非尼、哌醋甲酯、苯丙胺制劑（近期研究聚焦于二甲磺酸賴右苯丙胺）等神經興奮劑常與SSRIs及SNRIs聯用。雖然均未獲FDA批準用于難治性抑郁的輔助治療，但針對殘留癥狀如淡漠、低動力、疲勞及執行功能受損，興奮劑的使用越來越廣泛。近期研究已表明，二甲磺酸賴右苯丙胺可減輕SSRIs及SNRIs部分應答者的焦慮淡漠癥狀。

　　▲ 苯二氮?類

　　作為輔助治療，苯二氮?可有效治療抑郁患者殘留或突發的焦慮癥狀。雖然僅有阿普唑侖獲FDA批準用于抑郁患者的焦慮癥狀治療，但抗焦慮藥的應用很廣，是目前最常用的精神科藥物。鑒于其潛在的濫用及依賴性風險，該類藥物應限制使用。

　　盡管如此，在謹慎考慮的前提下，苯二氮?類可發揮非常迅速和顯著的療效，且在謹慎限定使用時間的條件下依賴性很小。當劑量過高或同時酒精使用時，則可出現短期記憶方面的不良反應。

　　▲ 普拉克索

　　多巴胺受體激動劑普拉克索已獲FDA批準，用于帕金森病及不安腿綜合征的治療。普拉克索與SRI類抗抑郁藥合用時療效顯著且耐受良好。目前，有關普拉克索治療雙相抑郁的證據較多，通常作為心境穩定劑，也常單用。

　　▲ 丁丙諾啡

　　丁丙諾啡是一種阿片類藥物，濫用風險較低，廣泛用于阿片類依賴治療。在20世紀50年代中期抗抑郁藥應用以前，阿片類物質長期被推薦用于抑郁癥治療。近期，一項多中心安慰劑對照研究表明，丁丙諾啡與阿片受體拮抗劑samidorphan合用抗抑郁療效顯著，samidorphan可抵消丁丙諾啡輕微的欣快作用，而保留較強的抗抑郁作用。這一組合目前正被作為新型抗抑郁藥物接受臨床試驗。

　　啟示

　　藥物輔助治療可有效改善抑郁殘留癥狀，但相關研究并不充分�？挂钟糁委�，無論對醫生還是患者而言，均非僅僅為了“達到緩解標準”，而是盡可能全面地恢復患者的生活質量。因此，美國精神病學學會（APA）不僅推薦了多種非藥物干預手段，如ECT、經顱磁刺激，還推薦了多種心理治療，如認知行為療法、行為療法、人際關系療法、心理動力學療法等。其中，心理治療與藥物治療相結合可發揮較單獨治療更為顯著的效果。除心理治療外，本文所提到的藥物輔助治療對于改善抑郁癥殘留癥狀具有很大的積極意義，有助于進一步提高抑郁癥患者的生活質量。

        資料來源：GibbsKJ. Adjunctive Treatment Options for Patients With Residual Symptoms ofDepression. April 20, 2016. Psychiatric Times.

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