艾滋病防治：2009年進(jìn)步與困擾并存(上)

來源：中國醫(yī)藥報作者：張?zhí)锟? 瀏覽：發(fā)布時間：2010/1/7 10:03:00

　　艾滋病的防治在2009年的現(xiàn)狀可以用兩個關(guān)鍵詞來表達(dá)：一是疫苗，二是藥物。前者有了希望，后者缺口仍然很大。

　　關(guān)鍵詞一：疫苗
　　美國前總統(tǒng)比爾•克林頓于1997年提出，要在8~10年內(nèi)研制出有效的艾滋病疫苗。此后，盡管美國和世界各國都在爭分奪秒爭相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。諾貝爾獎得主、世界著名艾滋病研究專家戴維•巴爾的摩絕望地表示，鑒于艾滋病病毒（HIV）復(fù)雜的變異性，人類在25年內(nèi)不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永遠(yuǎn)也找不到這種疫苗”。

　　從絕望中看到曙光
　　不過，正當(dāng)全球陷入艾滋病疫苗研發(fā)無望的低迷氛圍時，美國和泰國的一項(xiàng)研究結(jié)果或許讓人們看到了曙光。美、泰雙方合作研發(fā)了一種聯(lián)合疫苗，稱為泰國三期（Thai Phase Ⅲ，又名RV144），可以將人體感染HIV的風(fēng)險降低31.2%。世界衛(wèi)生組織（WHO）與聯(lián)合國艾滋病規(guī)范署（UNAIDS）對此項(xiàng)研究表示了極大的肯定和很大的樂觀，認(rèn)為該試驗(yàn)結(jié)果為HIV疫苗研究“注入新希望”。而在此次研究中主要負(fù)責(zé)的美軍華裔科學(xué)家焦雋博士表示，新疫苗的確可以防止艾滋病。
　　所謂聯(lián)合疫苗就是聯(lián)合使用以前試驗(yàn)失敗的ALVAC疫苗和AIDSVAX疫苗，目的是做到“啟動和強(qiáng)化策略”。ALVAC先刺激人體免疫系統(tǒng)，讓其啟動攻擊HIV；而AIDSVAX則充當(dāng)助攻手，以增強(qiáng)免疫反應(yīng)。ALVAC疫苗使用一種金絲雀痘病毒的禽流感病毒，該病毒經(jīng)過改造作為載體，含有HIV的3種基因片斷，但不會引起人患病；AIDSVAX疫苗則含有HIV表面的經(jīng)基因工程改造過的某種蛋白，同樣不會引起人患病。
　　聯(lián)合疫苗于2003年10月開始試驗(yàn)，試驗(yàn)對象是在泰國選取的1.6萬多名年齡在18~30歲的志愿者。這些人的HIV檢測均為陰性，且他們的感染風(fēng)險與普通人群的平均水平相當(dāng)。志愿者被分成兩組，一組注射聯(lián)合疫苗（在6個月內(nèi)注射4針ALVAC和兩針AIDSVAX），另一組（對照組）只注射安慰劑。直到試驗(yàn)結(jié)束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。結(jié)果顯示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIV；而在對照組的8198人中，有74人感染HIV。研究人員認(rèn)為，這一差異有統(tǒng)計學(xué)的意義，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超過31%。

　　質(zhì)疑之聲不斷
　　不過，按照疾病預(yù)防的觀念，一種疫苗要有80%的預(yù)防效果才可以稱為成功，也即可以批準(zhǔn)生產(chǎn)和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困難，現(xiàn)在研究人員認(rèn)為，即使有些微效，對艾滋病防治來說就算是一種成功了。30%的預(yù)防效果對于全球每天增加7500例HIV新感染病例而言，也是一種極好的保護(hù)。
　　但是，隨后更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析使得這次疫苗試驗(yàn)有31%的保護(hù)性的說法受到強(qiáng)烈質(zhì)疑。2009年10月底在美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站上公布了本次艾滋病疫苗試驗(yàn)的完整報告。報告認(rèn)為，如果以比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)標(biāo)準(zhǔn)分析，這次的疫苗有效性只有26%。這個比率實(shí)際上已經(jīng)低于統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)值，也意味著疫苗實(shí)際上并沒有保護(hù)作用，與安慰劑的效果一樣，或者與不接種疫苗一樣。
　　其實(shí)，研究人員最擔(dān)心和懷疑的是艾滋病疫苗的真實(shí)效果和作用機(jī)制。例如，聯(lián)合疫苗對已感染HIV的人無效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供給公眾使用。另外，該研究是利用泰國常見的HIV毒株，因此這種疫苗是否能有效對抗美國、非洲或世界其他地方出現(xiàn)的病毒株，目前仍不得而知。
　　此外，到目前為止，該艾滋病疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要發(fā)揮作用都離不開兩個途徑：一是疫苗能激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生追蹤入侵者（病原體）的抗體；二是疫苗能刺激機(jī)體，并在抗體的協(xié)助下產(chǎn)生攻擊和摧毀病原體的T細(xì)胞。艾滋病疫苗也不例外。從以往的研究來看，艾滋病疫苗要刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體是非常困難的。這種新疫苗并不能顯著刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體和T細(xì)胞，那為什么它又能減少31%的感染呢？
　　另一個困惑是，在接受艾滋病疫苗注射組中仍有51人感染了HIV。而且，HIV在這些感染者體內(nèi)的繁殖速度與在未接種過疫苗的艾滋病患者體內(nèi)的感染速度一樣快。根據(jù)常理，如果疫苗有效，則會降低HIV的繁殖速度，從而減少感染的嚴(yán)重程度，但是這種艾滋病疫苗卻并非如此，這又是為什么？
　　此外，這次疫苗試驗(yàn)的方式也讓人擔(dān)心。試驗(yàn)疫苗的傳統(tǒng)方法是，先是動物實(shí)驗(yàn)，然后是臨床試驗(yàn)，包括1~3期。很多疾病的疫苗都可以用動物做實(shí)驗(yàn)，因?yàn)閯游镆部筛腥鞠嗤拖嗨频募膊　５牵祟惏滩s不可能找到動物模型，因?yàn)槿祟怘IV不能感染其他動物，除了非洲黑猩猩。但黑猩猩是瀕臨絕種的保護(hù)動物，不能拿來做實(shí)驗(yàn)。若想驗(yàn)證人類艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上驗(yàn)證。但是，艾滋病疫苗直接在人身上做試驗(yàn)在醫(yī)學(xué)倫理是不妥當(dāng)?shù)模绎L(fēng)險很大，因此也不太容易招募到志愿者。不過，美、泰兩國這次的試驗(yàn)?zāi)苷心嫉?.6萬人的確是一個奇跡。
　　最后是對疫苗試驗(yàn)結(jié)果的另一種懷疑。因?yàn)椋芯咳藛T向所有志愿者都發(fā)放了安全套，并向他們提供與性病有關(guān)的咨詢和診療。這就提出了一個問題，約31%的HIV感染率的減少是因疫苗的作用還是因?yàn)榘踩准捌渌Ｗo(hù)措施的作用？而最好的檢驗(yàn)方法是讓志愿者注射疫苗以后不采用任何保護(hù)措施來檢驗(yàn)疫苗的作用，這才可能確認(rèn)是疫苗惟一的作用。但是，這樣做也有違醫(yī)學(xué)倫理。因此，艾滋病疫苗的研發(fā)非常困難。
　　更為尖銳的是，一些專家認(rèn)為這種疫苗是毫無意義的。美國紐約市阿隆•戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士（艾滋病雞尾酒療法的發(fā)明者）說：“這種疫苗值得投資嗎？答案是，不值得。還有其他的事情比這種疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意義。”
　　不過，指導(dǎo)這次疫苗試驗(yàn)的美國國立衛(wèi)生研究院過敏和傳染性疾病主任安東尼•福西博士則認(rèn)為，“疫苗幾乎微不足道，但它是有意義的。因?yàn)樗鼮槲覀兛赡苓M(jìn)行更多的研究打開了一道門。”