痤瘡的病因病機研究進展

痤瘡是一種最常見的發生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多發生在面部和胸背部，常表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、瘢痕等。痤瘡的發病原因比較復雜，其發病機制目前尚未完全清楚，多與雄激素、皮脂分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導管的異常角化、心理及遺傳等因素有關。青春期，體內性激素增加或雌、雄激素水平失衡，雄激素使皮脂腺腺體增殖，合成、分泌、排泄皮脂增加，并使毛囊漏斗部角化增殖，造成毛囊口堵塞，皮脂不能順利排出，形成粉刺。同時，毛囊內嗜脂性痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，酯酶產生增多，分解脂質中的甘油三酯，產生游離脂肪酸刺激毛囊及毛囊周圍發生炎癥反應，出現丘疹、膿皰、結節、囊腫等。近年來，國內外學者對痤瘡的病因、發病機制進行了大量研究，并取得一些進展，現綜述如下。

1 雄激素

雄激素在痤瘡的發病機制中主要是增加皮脂腺的活性，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺增生、肥大，分泌過多皮脂。雄激素還可使毛囊口角化、上皮細胞增生，雄激素中的睪酮在酶的作用下，形成雙氧睪酮，與毛囊的受體結合，即能刺激毛囊皮脂腺角化，角質層變厚。角化細胞相互粘連，不易分離，致管口阻塞，皮脂產生與排出平衡失調，這是產生痤瘡的主要原因。嬰兒痤瘡的發生與胎兒性腺和。腎上腺早熟產生的雄激素有關；新生兒痤瘡多與母體卵巢、腎上腺產生的雄激素和孕酮大量進入胎兒體內有關，此外也可能是自身睪丸或腎上腺合成過多的雄激素，新生兒幼稚皮脂腺細胞對上述激素反應亢進；青春期痤瘡，性腺成熟，雄激素分泌增多，使皮脂腺肥大，皮脂腺分泌亢進，同時毛囊漏斗部及皮脂腺導管角化，導致皮脂排泄障礙，皮脂潴留，形成痤瘡；女性經前期痤瘡加重者雌二醇降低，睪酮／雌二醇值升高，使得睪酮相對升高，從而致使痤瘡發生或加重。雌二醇降低的原因可能是這些患者經前期黃體功能不全，雌二醇分泌較少引起。這些患者臨床上也出現了一些黃體功能不全的表現，如月經周期縮短等。另外，年齡不同雌二醇測定結果亦不同，小于25歲組雌二醇明顯低于正常組，是由于青春期時卵巢功能發育不夠完善，雌二醇相對分泌較少引起，此類患者隨著年齡增大，痤瘡便好轉或自愈；女性遲發性痤瘡患者血清睪丸酮水平明顯高于同齡組正常女性(P＜0.01)，其原因可能與慢性緊張刺激垂體-腎上腺軸，導致腎上腺源性雄激素分泌增多有關。

2 痤瘡丙酸桿菌

痤瘡丙酸桿菌是革蘭氏陽性桿菌，在厭氧環境下可分離出來，近中性環境中生長最快，在pH≤5或pH＞8的環境中則受到抑制。皮脂為毛囊內正常寄生菌痤瘡丙酸桿菌的生長提供物質基礎。對痤瘡丙酸桿菌誘導炎癥的機制多年來進行了大量研究，認為其通過產生一些酶類如酯酶、透明質酸酶、蛋白酶，分解三酰甘油為FFA，釋放組胺、短鏈脂肪酸、細胞趨化物質等生物活性物質參與痤瘡炎癥。然而，由于炎癥早期皮損中發現的是T淋巴細胞浸潤，近年來更傾向于痤瘡丙酸桿菌誘導炎癥的機制可能是一種超敏反應。血清中抗體的檢測發現，炎癥痤瘡患者體內含有高滴度的針對痤瘡丙酸桿菌細胞壁糖類的抗體，并且其滴度和痤瘡炎癥的嚴重程度呈正相關，而針對痤瘡丙酸桿菌其他部位的抗原卻未見異常。進一步研究證實嚴重炎癥中的免疫球蛋白主要是IgG，而在較輕的痤瘡炎癥中主要是IgM，顯示嚴重痤瘡和免疫相關。痤瘡丙酸桿菌細胞壁的肽聚糖-多糖片段可能是涉及免疫反應的主要部位，這個片段很小，容易擴散進入表皮，從而刺激免疫細胞產生IL-8、TNF α和IL-lα等促炎癥因子，這些促炎癥因子具有調節粘附分子表達的功能。因此，痤瘡丙酸桿菌可能在痤瘡炎癥中，尤其是在維持痤瘡嚴重度方面起到重要的作用。

3 毛囊皮脂腺導管角化異常

3.1 脂質的轉變：最早KIigman發現游離脂肪酸可以引起毛囊導管的角化增加，在動物模型中，外源性游離脂肪酸可以誘導粉刺生成。皮脂成分中的鯊烯和鯊烯過氧化物由痤瘡丙酸桿菌代謝皮脂生成，鯊烯具有輕度促粉刺生成作用，但是鯊烯的過氧化物有強的促粉刺生成作用，鯊烯和鯊烯過氧化物的主要作用機制是誘導毛囊皮脂腺導管上皮的角化過度。靳培英研究發現痤瘡患者比正常人皮膚表面的亞油酸濃度低，提示皮脂分泌率高時導致亞油酸濃度下降，使毛囊上皮細胞缺乏必需脂肪酸的脂質。己知缺乏必需脂肪酸的動物，其表皮會發生角化過度，同時其表皮屏障功能降低。與之相似的痤瘡患者毛囊亞油酸缺乏使角質形成細胞致密，形成粉刺并引起毛囊壁滲透性增加，引入炎癥介質。

3.2 維A酸：在培養的人角質形成細胞中，維A酸誘導了超微結構的變化，抑制了細胞的增生。動物模型的研究中發現維A酸減輕了毛囊導管的角化，對粉刺具有溶解作用。在培養的人毛囊皮脂腺單元中具有相同的作用。臨床中，對于粉刺外用或是口服維A酸均有較好的療效，由此可見維A酸異常可以影響毛囊導管的角化。

3.3 雄激素：有研究表明雄激素在控制毛囊皮脂腺導管角化過度中起重要作用，I型5α-還原酶是皮膚中雄激素代謝的關鍵酶，毛囊皮脂腺單元不同部位的I型5α-還原酶的活性不同。漏斗部的角質形成細胞有更強的代謝雄激素的能力，這可能與漏斗的角化過度有關。

4 細胞因子

4.1 IL-1：IL-1是一個多功能的促炎癥細胞因子家族，有3個主要成員，IL-1α、IL-lβ和IL-1受體拮抗劑(IL-1α)，是最先被發現與痤瘡發病有關的細胞因子之一。早在1992年，Ingham等用生物檢測法在開放性粉刺提取物中檢測到具有生物活性的IL-1α一樣物質的陽性率為76%，IL-lβ為0，TNF-α為2.8%。說明細胞因子存在于開放性粉刺中，IL-1α是主要的細胞因子。Kozlowska等發現IL-1α、IL-lβ能促進體外培養的來源于毛囊皮脂腺的真皮乳頭細胞和毛囊Kc的血管內皮生長因子(VEGF)的表達。VEGF在局部炎癥中有增強血管壁的通透性、調節血管內皮細胞的促凝血活性、促進單核細胞聚集等重要作用，因此IL-1參與了痤瘡的炎癥反應。

4.2 TNF-α：TNF-α是單核巨噬細胞產生的又一種促炎癥細胞因子。Sewon等在人類皮膚的體內實驗中發現，隨著單核細胞NF-κB的激活，痤瘡炎癥部位的細胞因子基因轉錄明顯增加，包括TNF-α和IL-lβ，這些初級細胞因子不僅可以上調內皮細胞表達ICAM-1和VCAM-1，使局部血流減慢、炎癥細胞聚集，也可刺激產生次級細胞因子IL-8，進一步放大炎癥反應。

5 P物質

Toyoda等研究發現在痤瘡患者面部皮脂腺周圍可見較多與P物質(Substance P，SP)相關的神經纖維呈強免疫反應性，而正常志愿者卻很少觀察到。陳德宇等 研究發現在造模后治療前模型兔局部皮損呈SP強陽性，而正常兔呈陰性或弱陽性。進一步說明痤瘡的發病機制可能由于感染或皮脂分解物或其他刺激物進入皮膚，引起皮膚組織細胞、肥大細胞、免疫細胞等產生SP，SP又通過單核細胞誘導IL-1和IL-6等前炎癥因子的釋放和表達，加劇痤瘡的炎癥反應，加重角質形成細胞過度增生角化，導致粉刺形成。

6 遺傳與心理

通過對大量的人群、家系、雙生子研究表明，遺傳因素是構成痤瘡發病易感性的重要因素之一，有家族史較沒有家族史的患者發生痤瘡的年齡要小口 。另外，毛囊導管角化過度也受遺傳控制。基因的突變導致了上皮和毛囊的角化過度，同時皮下有炎性細胞浸潤。遺傳因素通過控制維A酸的代謝進而調節毛囊皮脂腺導管的角化。精神緊張、焦慮都會影響痤瘡的發病及病程。緊張時垂體-腎上腺軸受到刺激，引起。腎上腺源性雄激素分泌增加，從而加重病情，持續的精神緊張可能是尋常性痤瘡病情延長的原因之一。此外，化妝品使用不當造成毛囊口皮脂腺的堵塞，精神因素所致的內分泌紊亂，煙、酒及辛辣食物的刺激，食入過多的糖、脂肪、藥物性雄激素等均可為加重或促發的因素，某些微量元素如鋅的缺乏及季節的變化也與痤瘡的發病有關。

綜上所述，痤瘡的發病機制較為復雜，性激素水平失調對皮脂腺調控異常，毛囊角化過度引起的脂質代謝紊亂及局部細菌微生物感染，炎癥和免疫反應都是痤瘡發病的重要環節，并且這幾種因素相互影響。另外，遺傳因素、心理因素等均參與痤瘡的整個發病過程。因此，針對這些相應的環節進行調節，阻斷其發病因素，可以對痤瘡的預防和治療起到積極作用。但是，仍有很多機制尚未清楚，如痤瘡丙酸桿菌激發免疫反應的機制、毛囊皮脂腺導管破裂的機制等，有人研究，在痤瘡中肥大細胞通過生成IL-6和TNF-α從而在炎癥過程中起重要作用，另外，在皮脂腺周圍有多量的肥大細胞聚集，表明痤瘡不僅僅是油脂產生過多或者痤瘡丙酸桿菌在起作用，可能與肥大細胞關系密切，那么它們之間又有怎樣的關系？還需要我們繼續研究，以利于臨床治療。 

（紀薇,痤瘡的病因病機研究進展[J]中幽美容醫學2012年3月第21卷第3期：528-529）

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