皮膚細菌感染-壞死性皮下感染

　(壞死性筋膜炎；協同性壞死性蜂窩織炎)

　　嚴重的感染,典型的是由于需氧菌和厭氧菌的混合感染,引起皮下組織壞死,通常包括筋膜.

病因學,發病機制和病理學

　　雖然化膿鏈球菌(A組鏈球菌)也可單獨引起嚴重的壞死性蜂窩織炎或筋膜炎,但這些感染通常還是由需氧菌和厭氧菌引起,最常見的為非A組需氧性鏈球菌,需氧性革蘭氏陰性桿菌,厭氧性革蘭氏陽性球菌和類桿菌屬

　　這些病原菌從鄰近的感染或損傷處蔓延至皮下組織.損傷常很小,可由熱性,化學性或機械性所致,包括手術.最常見的受累部位為一個肢體,可由感染的皮膚潰瘍或以前受損傷部位并發感染所致.其次好發部位為會陰部,通常是先前的手術,直腸周的膿腫,尿道旁腺感染或腹腔臟器穿孔所致的腹膜后感染的并發癥.當男性生殖器受累時,此感染稱為Fournier病.

　　主要的病理改變是皮下組織的水腫和壞死,包括鄰近的筋膜；周圍的組織廣泛受損；皮下小血管的閉塞,導致皮膚壞疽,沒有或僅有很輕的肌肉受累.鏡下的改變包括大量的白細胞浸潤,微膿腫形成以及皮下組織和鄰近筋膜的壞死.皮下的小動脈和小靜脈常完全閉塞.

　　皮下組織的局部缺血,水腫和炎癥使氧分壓降低,允許專性厭氧菌(如類桿菌屬)的生長,同時通過兼性菌(如大腸埃希桿菌)促進厭氧菌的代謝.厭氧菌代謝常產生的氫和氮,為相對不溶性氣體,可積聚在皮下組織引起捻發音或皮下積氣(可通過X線檢查發現).

　　糖尿病病人易受到這些感染.可能因為小血管疾病引起組織缺氧從而促進厭氧菌代謝,白細胞功能缺陷；同時組織中糖的升高,為細菌的生長提供了豐富的營養.

癥狀和體征

　　通常受累部位很痛,其上的皮膚紅腫熱.隨著病情發展,產生青紫色,起大泡,有捻發音和皮膚壞疽.幾乎都有發熱,典型的伴有全身中毒癥狀,包括心動過速及從意識模糊到反應遲鈍的精神異常.血容量減少的跡象,包括低血壓是很常見的.實驗室檢查和診斷通常有多形核白細胞增多.在糖尿病病人,血糖水平增高,可產生酮癥酸中毒.血容量減少可致尿濃縮,血清肌酐和血尿素氮水平增高.受累部位的X線檢查常能證明有軟組織積氣.

　　紅,熱,壓痛和明顯水腫的皮膚能提示一種潛在的壞死性皮下感染,并且是一種皮膚科急癥.通常有切開的指征.與可發生肌炎和肌壞死的梭狀芽胞桿菌氣性壞疽的鑒別,是確定適當的治療方案的關鍵.當有大泡,瘀斑,皮膚壞疽,波動感,捻發音或軟組織積氣(可通過X線查見)的出現或迅速發展時,需要手術探查.應取血培養.經皮穿刺或手術中所取得的膿液為進行革蘭氏染色和需氧菌及厭氧菌培養的最佳材料.

預后和治療

　　應請外科會診.病死率為30%左右,預后不良的有關因素為年老,有其他疾病,診治延誤和手術治療不徹底.

　　應根據膿液的革蘭氏染色結果選擇抗生素.因為通常有需氧菌和厭氧菌同時存在,所以在細菌培養結果出來之前以慶大霉素與氯林可霉素聯合使用或單獨應用頭孢甲氧霉素或亞胺硫霉素為宜.需靜脈大量補液,以補償血管中向組織滲出的液體.

　　治療主要是手術切開和徹底清除壞死組織.高壓氧療法可減少清除壞死組織的數量和降低病死率.實際上受累區域要比預期的更大.切口應盡量擴大,直至用器械或手指無法再將皮膚和皮下組織從深層筋膜分開為止.最常見的錯誤是手術切開不充分,此時比較明智的做法是在1~2日后再作一次手術,以確保所有壞死部位得到徹底切開,壞死組織充分切除.有的病例還可能需要截肢.

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