褥瘡

     身體骨骼凸起部位因長期受壓(例如床,輪椅,石膏,夾板固定)而導致皮膚及皮下組織缺血壞死和潰瘍.

　　褥瘡好發于感覺遲鈍或缺失,體質衰弱,消瘦,癱瘓及長期臥床的病人.好發部位為骶部,坐骨結節,大轉子,外踝和足跟,其他部位也可發生,主要取決于病人的體位.褥瘡也可影響肌肉和骨骼.

病因學

　　內部因素包括痛覺和壓覺的缺失(痛覺和壓覺能促使病人變換體位,緩解受壓情況)在骨骼承重點和皮膚之間缺少脂肪和肌肉的襯墊作用.廢用性肌萎縮,營養不良,貧血和感染也是重要因素.癱瘓病人,因為血管舒縮功能障礙,導致瘀血和循環不良.脊髓損傷的病人發生肢體強直,進一步加重了血液循環障礙.

　　外部因素中,最重要的是由于沒有經常變換病人的體位,而導致局部長期受壓,摩擦,刺激,不適宜的支撐,皺縮床單和衣服也可成為影響因素.受壓迫的程度和時間直接影響潰瘍的大小.在一個臥床不動的病人,嚴重受壓能在3小時之內損害局部的血液循環功能,引起局部組織缺氧,如果不能解除壓迫,可以進一步引起皮膚和皮下組織的壞死.潮濕(例如出汗或尿失禁)引起組織浸漬,更易發生褥瘡.

　　根據受損組織層對褥瘡形成進行分期

預防

　　最好的治療是預防其發生,解除易患部位的壓迫.

　　臥床不起的病人,至少每隔2小時翻身一次,直到證明可適當延長翻身間隔時間,保證其不出現紅斑.充氣減壓墊,彈性橡膠墊,硅膠或水墊能幫助減輕敏感部位的壓迫,但不能取代每隔2小時一次的翻身.當需要最大程度地減輕壓迫時,必須使用其他措施,包括氣墊床.在骨骼凸出處,尤其是用夾板和石膏固定的病人,要使用保護墊(羊皮或人造革).對于用石膏固定的病人,在可能受壓迫處,可在石膏上開窗.

　　長期坐輪椅的病人也可發生褥瘡,即使使用減壓墊,也必須10~15分鐘變換一次體位.

　　在光線充足的條件下檢查非常重要,至少每天應檢查一次受壓部位的情況,是否有紅斑和損傷.教會病人和家屬常規檢查潰瘍好發部位的視診和觸診的方法.

　　為了防止皮膚浸漬和繼發感染,必須進行細致的護理.躺在羊皮上能使病人的皮膚保持在較好的狀態,減少發生褥瘡的機會.保護墊,枕頭,羊皮能用來保護皮膚免受壓迫.

　　保持皮膚清潔和干燥能防止皮膚浸漬.被褥和衣服應經常更換,床單要柔軟,清潔,平坦無皺褶,上面無雜物.在天氣炎熱時必須吸干汗水,且沐浴后擦干皮膚.對大小便失禁的病人尤其需要特別的關照,皮膚上撲滑石粉.

　　避免長時間靜止不動,要鼓勵病人活動.可能的話,通過被動和主動的活動來進行理療.水療也是一種有價值的方法.

　　平衡膳食,高蛋白飲食很重要.有證據顯示,補充維生素C和鋅能幫助皮膚愈合.

治療

　　褥瘡潰瘍好像冰山一樣,皮膚表面只見到一個小口,而在皮下有一個較大的壞疽區.目前還沒有好的方法來確定組織破壞的程度.

　　早期的褥瘡(1期和2期)需要采取上述預防措施來防止組織壞死.受損部位應使之暴露,解除壓迫,并保持干燥.通過輕輕按摩促進局部血液循環能加速創面愈合.

　　沒有超過3期的潰瘍,如給予解除壓迫,且創面較小時,能很快愈合.新的親水凝膠和水膠體敷料能加速愈合.

　　4期褥瘡潰瘍需要清創或擴大手術治療.當創口充滿膿液和壞死組織碎片時,可使用聚糖酐小珠或新一代親水聚合物來加速清創過程,而無需手術.傳統的清創方法是用鑷子和剪刀清除壞死組織.有些潰瘍可用1.5%過氧化氫來清創.漩水浴也可幫助清創.

　　對于進一步發展的累及皮下脂肪和肌肉組織的潰瘍(5期),需要外科手術清創和封閉.對于受損傷的骨組織(6期)需要手術清除.對受累關節,需要施行關節離斷術.清創后形成的肉芽組織為植皮提供了基礎.全層游離皮瓣可用來覆蓋創面,尤其是較大的骨凸起處(骶骨,坐骨,大轉子),瘢痕組織難以承受壓力,這時需行植皮手術.為了促進創面愈合,病人應安置在能改變受壓部位的床上,如使用氣墊床.

　　對于蜂窩織炎,需要使用耐青霉素酶的青霉素或頭孢菌素.創面細菌培養對選用抗生素幫助不大,因為創面上往往有多種細菌生長.

　　目前有多種新的敷料和外用制劑可供選擇使用.沒有一種粉劑,凝膠或敷料,各種性能均好,因為某些材料是親水性的且透氣性不好,長期使用可增加如假單胞菌等感染的危險.其他制劑可引起痛疼,所有藥物或敷料價格昂貴,通常沒有一種切實有效的評價藥物或敷料優缺點的臨床對照試驗.從老年護理人員那里可以得到很好的護理褥瘡的裝置設備.有時需要施行整形外科手術.

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