尋常型銀屑病臨床治療路徑(2010年版)

　　（一）適用對象。

　　診斷為尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。

　　1.原發損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見薄膜和點狀出血現象。病程中皮損形態可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。

　　2.皮損好發于頭皮和四肢伸側。頭發上損害常致毛發成簇狀外觀，但不伴脫發。

　　3.少數病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、龜頭及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。

　　5.一般為冬重夏輕，常反復發作。

　　6.組織病理有輔助診斷價值，示表皮角化不全，可見微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規則地下伸，真皮乳頭呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。

　　7.嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病皮損面積>10%即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％－10％為中度。

（三）治療方案的選擇。

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。

　　銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩定病情，避免復發，盡量避免副作用，提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法不明顯時，應當給予聯合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②：各種治療方法均應當以確保患者的為首要，不能為追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。

　　1. 外用藥物治療。

　　2. 物理治療。

　　3. 系統藥物治療。

　　（1）維A酸類藥物。

　　（2）免疫抑制劑。

　　（3）生物制劑。

　　（4）抗感染藥物。

　　（5）免疫調節劑。

　　（6）中藥。

　　4.聯合治療。

　　5.序貫療法。

　　6.其他：健康教育和心理治療等。

（四）標準住院日為10~21天。

（五）進入路徑標準。

　　1.診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。

　　2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）入院第1天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

　　（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

　　（3）皮膚活組織病理學檢查;

　　（4）X線胸片、心電圖。

　　2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

　　（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物制劑治療者）;

　　（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;

　　（3）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。

　　（七）住院期間檢查項目。

　　必須復查的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

　　（2）肝腎功能、電解質、血脂。

　　（八）治療藥物與方案選擇。

　　1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類制劑、地蒽酚、焦油類等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。

　　2.物理治療：可選用長波紫外線(UVA)、光化學療法(PUVA)、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動力學等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用制劑和（或）系統用藥聯合應用。可用于各種臨床類型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。

　　3.系統用藥：

　　（1）維A酸類藥物:阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（3）生物制劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨床應用較多。是否選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發病的重要誘因之一，通過應用藥物控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。主要應用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（5）免疫調節劑：轉移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。

　　（6）中醫中藥：辨證施治。

　　4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至。光療也可以與多種生物制劑聯合治療銀屑病，提高治療的率。

　　5.序貫療法是指先使用一種強效藥物清除皮損，然后改用一種的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統使用環孢素A清除皮損，然后改為口服維甲酸藥物聯合UVB作為維持治療或改為生物制劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應用。鈣泊三醇可以與糖皮質激素聯用來清除皮損，并且降低前者作為單一治療時引起的刺激性。之后，糖皮質激素可以逐漸減量至每周2次，或直接停用。與此同時，鈣泊三醇類藥物仍可繼續維持使用。

　　6.其他：健康教育和心理治療等。

　　（九）出院標準。

　　1.臨床癥狀好轉。

　　2.沒有需要住院處理的并發癥。

　　（十）變異及原因分析。

　　1.對常規治療差，需延長住院時間。

　　2.伴有其他基礎疾病或并發癥，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。

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