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                    醫(yī)院規(guī)定 18 點(diǎn)后不打破傷風(fēng)疫苗，合理嗎？
    
                
    
                    
    來源： 百濟(jì)藥房藥訊     作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài)   瀏覽：    發(fā)布時(shí)間：2018/10/16 11:56:00
    
                
    
                
    
                
                
    
                    
    
                    
    
                    
    
                        
    
                        
                        
    
                        
      
                        
    
                    
    
                     
           丁香園站友@dxy-qwcfx9w0 提問：我們醫(yī)院規(guī)定下午 6 點(diǎn)就不給患者打破傷風(fēng)了，讓患者明天早上再來，24 h 內(nèi)都可以。就算是住院的外患者，也是次日白天護(hù)士再執(zhí)行操作。
    

     
    

    　　這樣的規(guī)定合理嗎?
    

     
    

    　　站友也各抒己見——
    

     
    

    　　@cqmalenurse：我們醫(yī)院隨時(shí)都可以做破傷風(fēng)皮試，只是青霉素皮試晚上不做。
    

     
    

    　　@fevaoctwh：破傷風(fēng)是越快越好….. 肯定只是自定的規(guī)定。
    

     
    

    　　@dxy-qwcfx9w0：我覺得這樣的話醫(yī)院就失去了救死扶傷的職責(zé)（哎呀呀，這個(gè)罪名有點(diǎn)大）
    

     
    

    　　@甩鍋王：有啊，破傷風(fēng)需要皮試，皮試過程中也可能發(fā)生過敏性休克。下班時(shí)間只有值班人員，人手不夠。破傷風(fēng)并不是需要立即注射，24 h 內(nèi)注射都行。所以…….
    

     
    

    　　@一只兔頭：恩，主要是醫(yī)院規(guī)章制度的問題。
    

     
    

    　　破傷風(fēng)疫苗不是要盡快接種嗎?有些患者沒有時(shí)間就診，要是次日接種，可能就超過 24 h 了，豈不是很危險(xiǎn)?
    

     
    

    　　為了解惑，也為了給著急的患者答疑，我查閱文獻(xiàn)，找到了原因。
    

     
    

    　　關(guān)于破傷風(fēng)的「立場(chǎng)」
    

     
    

    　　破傷風(fēng)是一種由專性厭氧菌感染引起的急性特異性感染，該病的病死率在 10%——70%，在缺乏醫(yī)學(xué)干預(yù)環(huán)境下，老年和嬰幼兒患者死亡率幾乎為 100%，即便是醫(yī)療條件的醫(yī)院中，死亡率也可達(dá) 10%——20%。
    

     
    

    　　WHO 相關(guān)立場(chǎng)文件表明：破傷風(fēng)可發(fā)生在任何年齡，病死率高，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。
    

     
    

    　　受這樣的態(tài)度影響，公眾和部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)破傷風(fēng)的免疫接種存在誤解，甚至談「破」色變。
    

     
    

    　　破傷風(fēng)預(yù)防的 2 條途徑
    

     
    

    　　破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體，且只能通過一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防實(shí)現(xiàn)。
    

     
    

    　　一級(jí)預(yù)防即主動(dòng)免疫，指將含 TT（破傷風(fēng)類毒素）成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力。
    

     
    

    　　二級(jí)預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指將免疫效應(yīng)物ǹ傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TLG）輸入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。
    

     
    

    　　必須 24 h 內(nèi)注射嗎?超過會(huì)怎樣?
    

     
    

    　　一級(jí)預(yù)防主要在疫苗門診常規(guī)接種，二級(jí)預(yù)防則往往由各醫(yī)院急診科室以及住院外科部門科室完成，因此，這里主要討論的是二級(jí)預(yù)防。
    

     
    

    　　臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)告知外傷患者盡早接種疫苗，且在 24 h 內(nèi)，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒外傷超過 24 h 的患者給予免疫預(yù)防。
    

     
    

    　　然而，2018 年 3 月新發(fā)布的《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》中指出，破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為 6——12 d，傷后 2 周內(nèi)應(yīng)用 TAT 均應(yīng)視為有預(yù)防作用，不過還是強(qiáng)調(diào)盡早使用。
    

     
    

    　　所以，破傷風(fēng)注射不是必須 24 h 內(nèi)注射，超過 24 h 也不用過度擔(dān)心。
    

     
    

    　　下午 6 點(diǎn)后不打破傷風(fēng)疫苗，出于什么考慮?
    

     
    

    　　共識(shí)里已經(jīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早注射疫苗，為什么醫(yī)院還有這樣的規(guī)定?而且還不止一家醫(yī)院是這樣！
    

     
    

    　　主要原因在于疫苗中的 TAT 具有高致敏性！
    

     
    

    　　除了盡早注射，此版專家共識(shí)同樣指出：TAT 的過敏反應(yīng)發(fā)生率高達(dá) 5% ——30%，致死率約為 1/10000。
    

     
    

    　　由于目前皮試陽(yáng)性率過高，大部分患者需脫敏注射，脫敏注射方法不僅耗時(shí)長(zhǎng)，而且 TAT 皮試陽(yáng)性者行脫敏注射過程中仍有 14.1% 發(fā)生過敏，1.2% 發(fā)生過敏性休克。
    

     
    

    　　下午 6 點(diǎn)以后，醫(yī)院科室以及急診等部門上班人員減少，如果患者發(fā)生過敏性休克，則會(huì)存在嚴(yán)重隱患。
    

     
    

    　　TLG 一般無過敏反應(yīng)，但它只是一種外源性抗體，體內(nèi)維持時(shí)間僅 2——3 周，對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防作用有限。
    

     
    

    　　這兩個(gè)誤區(qū)，需要明確
    

     
    

    　　1. 患者有外傷就注射破傷風(fēng)
    

     
    

    　　臨床中有些醫(yī)生對(duì)破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不了解，認(rèn)為 TAT 是對(duì)抗破傷風(fēng)桿菌的，把 TAT 的注射作為規(guī)范。
    

     
    

    　　TAT 比較便宜，加之醫(yī)生的自保心理，只要患者有外傷，一律注射 TAT。
    

     
    

    　　2. TT 還是 TAT，傻傻分不清楚
    

     
    

    　　含 TT 成分的疫苗屬于主動(dòng)免疫制劑，可在被接種者身體內(nèi)產(chǎn)生抗體，預(yù)防破傷風(fēng)感染。
    

     
    

    　　接受過 TT 全程接種者，其作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 10 年以上。
    

     
    

    　　● 在 1 針的 5 年內(nèi)，所有傷口均無需注射疫苗，TT 和 TAT 都不需要；
    

     
    

    　　● 5—10 年內(nèi)，較清潔傷口不需 TT 和 TAT，只有傷口污染較重者需接種 TT，仍不需注射 TAT；
    

     
    

    　　● 超過 10 年者，如傷口污染不嚴(yán)重，也僅需注射 TT；
    

     
    

    　　● 只有未曾注射過 TT、傷口污染嚴(yán)重者，才需要注射 TAT 和 TLG。
    

     
    

    　　有些醫(yī)生不詢問患者免疫接種史，不加判斷直接使用 TAT，是不對(duì)的。
    

     
    

    　　雖然目前 TT 基礎(chǔ)免疫已推廣，但廉價(jià)易得的 TAT 仍有臨床應(yīng)用價(jià)值。
    

     
    

    　　合理使用 TAT，需醫(yī)者正確認(rèn)識(shí)破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)理和預(yù)防措施，增強(qiáng)意識(shí)并對(duì)傷口的破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和疫苗接種情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。此外，也需加強(qiáng)公眾教育。
    

     
    

    　　小結(jié)
    

     
    

    　　1. 破傷風(fēng)預(yù)防分一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。
    

     
    

    　　2. 破傷風(fēng)疫苗應(yīng)盡早接種，但超過 24 h 也不用過于驚慌。
    

     
    

    　　3. TAT 具有較高致敏性，易導(dǎo)致被接種者過敏反應(yīng)，因此部分醫(yī)院規(guī)定下午 6 點(diǎn)后停止接種。
    

     
    

    　　4. 不是所有外傷都需要接種 TAT，對(duì)于 TT 免疫過的患者自身會(huì)攜帶抗體。（責(zé)任編輯：龔珠萍、楊璐）
    

     
    

    　　參考文獻(xiàn)：
    

     
    

    　　1. 世界衛(wèi)生組織關(guān)于破傷風(fēng)疫苗的意見書 ( 2017 年 2 月)
    

     
    

    　　2. 中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí).2018.3.14
    

     
    

    　　3. 余超等. 破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用及性研究進(jìn)展. 中國(guó)藥物瞀戒.2016.13（1）：36-39
    

     
    

    　　4. 蔡云峰，何秀屏. 門急診破傷風(fēng)抗毒素合理用藥分析. 今日藥學(xué). 2017.7.27(7).492
    

     
    

    　　來源：丁香園  作者：周武
    

     
    

    　　本文為轉(zhuǎn)載，我們不對(duì)其內(nèi)容和觀點(diǎn)負(fù)責(zé)。
    
                     
                    
    
                        
                    
    
                    
    
    
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