津威(那屈肝素鈣注射液)

【津威適應癥】
在外科手術中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯合阿司匹林用于不穩定性心絞痛和非Q波性心肌梗死急性期的治療。在血液透析中預防體外循環中的血凝塊形成。
【津威用法用量】
1ml那屈肝素相當于9500IU抗凝血因子Xa。在預防和治療中，那屈肝素應通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內注射給藥。不能用于肌肉注射。脊髓麻醉、硬膜外麻醉或腰椎穿刺時，那屈肝素的給藥時機應遵循特殊注意事項（參見[注意事項]）皮下注射技術皮下注射時，患者易取臥位，注射部位為前外側或后外側腹壁的皮下細胞組織內，左右交替。注射針應垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內，而不是水平插入。在整個注射過程中，應維持皮膚皺褶的存在。預防性治療下列推薦內容常規適用于所有全麻下施行手術的患者。硬膜外麻醉施行手術的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術前是否注射應酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：·中度血栓栓塞形成危險的手術對于中度血栓栓塞形成危險的手術，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預防作用。大約在術前2小時進行第一次注射。·高度血栓栓塞形成危險的手術：髖關節和膝關節手術使用的劑量應該隨患者的體重進行調節。每日注射的劑量是：38IU/kg-術前，例如手術前12小時-術后，例如手術后12小時-以后每日使用，一直到手術后第三天從手術后第四天起劑量調整為57IU/kg。可從下表中依據患者體重范圍決定劑量·其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。治療持續時間：依據血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術，肝素的平均使用時間小于10天。一些骨科手術尤其是髖關節手術，如果需長時間抗凝治療，可持續使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實驗室監測：在整個肝素治療過程中，必需監測血小板計數（參見[注意事項]）。在正常情況下使用時，預防劑量的那屈肝素并不影響活化部分凝血活酶時間（APTT），因此治療中監測該項指標沒有意義，也無需監測抗凝血因子Xa的活性。治療性用藥·對已形成的深靜脈栓塞的治療對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應盡快用適當的檢測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時注射，見下表當選擇了對應于患者體重的劑量后，應將注射器垂直，調整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應當注意對體重大于100kg或低于40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現那屈肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者應當加強臨床觀察。治療持續時間：那屈肝素的使用時間不應超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時間（參見[注意事項]監測血小板計數）。除非禁忌，口服抗凝藥物應盡早使用。·治療不穩定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的那屈肝素（間隔12小時），聯合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負荷劑量后，口服劑量75～325mg）。初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時間一般在6天左右達到臨床穩定。依據患者體重范圍調整劑量。因為沒有那屈肝素同溶栓藥物聯合使用的臨床資料，故如有必要進行溶栓治療，建議停止那屈肝素治療，并隨訪患者。實驗室監測：在整個肝素治療期間，必需監測血小板計數（參見[注意事項]）。可能需要測定抗凝血因子Xa的活性（最好使用酰胺分解法）以估計患者個體敏感度，尤其是對臨床上無效、出血或有腎臟損害的患者。在治療第二天肝素注射后3到4小時之間采血檢查，檢測值一般為0.5~1IU抗凝血因子Xa/ml。血液透析通過血管注射對于無出血危險或血透持續4小時左右的患者，應在透析開始時通過動脈端單次注射大約65IU/kg劑量的那屈肝素。可依據患者體重范圍調整使用劑量如有必要，可依據患者個體情況或血透技術條件調整使用劑量。如有出血危險，可將標準劑量減半。
【津威注意事項】
肝素誘導的血小板減少癥由于存在發生肝素誘導血小板減少癥的可能，在使用那屈肝素的治療過程中，應全程監測血小板計數。罕見有發生血小板減少癥的病例報道，有時很嚴重，可能與靜脈或者動脈血栓有關。在下列情況下該診斷需要被考慮:·血小板減少癥·任何有意義的血小板數量下降（達到基礎值的30~50％）·在治療中，原來的血栓情況繼續惡化·在治療中出現血栓·彌散性血管內凝血在這種情況下那屈肝素治療必須被停止。這些效應可能為免疫-過敏反應性的，首次治療報道主要發生于治療的第5天和第21天之間，但如果有肝素誘導血小板減少癥的病史，可能發生得更早些。如果有肝素(普通肝素或低分子肝素)治療中發生血小板減少癥的病史，必要時才考慮使用那屈肝素治療。在這種情況下，至少每天一次進行仔細的臨床監測和血小板計數評估。如果發生血小板減少癥，應該立即中止治療。如果肝素(普通肝素或低分子肝素)治療中發生血小板減少癥，應該考慮使用另一種不同類型的抗血栓藥物進行替代。如果沒有，而又必須使用肝素的話，可以考慮使用另一種低分子肝素。在這種情況下，至少每日一次監測血小板計數，并盡早終止治療，因為有首發血小板減少癥的患者在替代治療后病情繼續發展的報道(見[禁忌])。體外血小板聚集實驗對肝素誘導血小板減少癥的診斷價值有限。當在下列情況下使用那屈肝素時應特別注意，因為它們可能與增加出血風險有關：-肝功能衰竭-嚴重動脈性高血壓-消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質性損傷-絨毛膜-視網膜血管疾病-腦部、脊髓或眼外科手術的術后期老年人建議在開始治療前應評價腎臟功能(見[禁忌])。高鉀血癥肝素能抑制腎上腺分泌醛固酮而導致高鉀血癥，尤其是血漿鉀升高或血漿鉀有升高風險的患者，如糖尿病患者、慢性腎功能衰竭的患者、已存在代謝性酸中毒或那些服用可能引起高鉀血癥藥物的患者(例如：血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI),非甾體抗炎藥(NSAIDs))。治療期間，高鉀血癥的風險增加，但通常是可逆的。對有高鉀血癥風險的患者應監測血漿鉀水平。脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會增加脊髓/硬膜外血腫的風險。外傷或反復硬膜外或脊髓穿刺也會增加風險。因此，下列情況下應該對個人受益/風險進行謹慎評估后再決定是否合用一種神經軸麻醉劑和抗凝藥物治療:·對于已經使用抗凝藥物治療的患者，使用神經軸麻醉劑的益處和風險必須經過謹慎權衡。·對于計劃使用神經軸麻醉進行選擇性外科手術的患者，必須謹慎權衡使用抗凝藥物的益處和風險。對于進行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，那屈肝素注射和脊髓/硬膜外導管或穿刺針的插入或去除操作之間應至少間隔12小時（注射預防劑量的那屈肝素時）或24小時（注射治療劑量的那屈肝素時）。腎功能損害患者應考慮給予更長的時間間隔。應該經常監測患者有關神經損害的癥狀和體征。如果發現神經損傷，必須進行緊急治療。水楊酸，非甾體抗炎藥和抗血小板藥物在預防或治療靜脈性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中發生凝血時，不建議合并使用阿司匹林，其他水楊酸類藥物、非甾體類抗炎藥以及抗血小板藥物，因為這些藥物可能增加出血的風險。當這些聯合用藥不可避免時，應進行謹慎的臨床和生物學監測。在治療不穩定心絞痛以及非Q波心肌梗死的臨床研究中，每日給予那屈肝素和325mg阿司匹林。(見[用法用量])。皮膚壞死皮膚壞死的報道非常罕見。皮膚壞死的部位先出現紫癜或浸潤性或疼痛性紅斑點，伴有或不伴有全身體征。這種情況下，應該立即終止治療。橡膠過敏-預灌式注射器的針頭護套中可能含有干的天然橡膠，對橡膠過敏的人有可能發生過敏反應。使用注意事項：給藥途徑不能肌肉注射。在缺乏可靠治療方案的情況下，脊柱或硬膜外麻醉時應尤其小心。使用/處理說明見[用法用量]。那屈肝素使用前應肉眼檢查是否有任何顆粒物質以及是否發生變色。如果注意到任何改變，該溶液應丟棄。注射器只供一次性使用，每個注射器內未使用部分必須丟棄。該溶液不能與其它制劑混合或被再次分發。使用后必須將針頭護套滑過暴露的針頭，使針頭被完全蓋住，然后就能適當地處理注射器。實驗室監測血小板計數：對于使用那屈肝素的患者，同樣有發生肝素誘導或與免疫有關的嚴重的血小板減少癥的危險，偶有血栓形成。這些情況通常發生在治療的第5到第21天之間（最可能發生在第10天）。對于曾有過肝素相關的血小板減少癥病史的患者，發生上述情況的時間可能提前。因此，在病史詢問時需系統地尋找上述危險因素。此外，再次使用肝素后上述癥狀復發的危險性可能持續幾年，也可能不確定。因此，無論對何種適應癥或使用劑量，血小板計數監測是必需的。可能有三種情況：1.無肝素相關血小板減少癥史的患者治療前測定血小板計數，然后每星期兩次，持續21天。此后，對于需要延長肝素治療時間的病例，每星期測定血小板計數，直到治療結束。實際上，任何血小板數量明顯下降（達到基礎值的30％~50％），即便是在臨界值上，就應視為一個危險的信號。如果血小板計數減少，對任何病例需采取下列措施：·立即核實血小板數量；·如果確認血小板數量已下降或在對照檢查中有進一步下降，暫停使用肝素治療；·如果此時需要繼續預防性的抗血栓治療，可改用口服抗凝劑治療。2.有肝素相關血小板減少癥病史的患者無論先前發生肝素相關血小板減少癥同再次使用肝素的時間間隔如何，無論以前使用何種肝素劑型，復發可能在很短時間內就可發生，通常是非常嚴重的。可做體外血小板凝集試驗，但它沒有足夠的敏感度，因而不具有絕對的預測價值。因此，需要采取以下措施：·無論是否可能，使用其它抗血栓藥物。·如果決定使用那屈肝素，從第一天起就要加強臨床和實驗室監測（至少每天測定一次血小板數量），盡量將治療時間縮短，如有必要，立即開始抗維生素K治療。·使用特殊的血液學檢測方法。3.肝素相關的血小板減少癥急性期在所有病例，這種情況都作為急癥。遇到這種病例，可以不依據血小板體外凝集試驗結果進行處理，因為這種試驗只在一些特殊的化驗室才能做，而且至少要延遲幾個小時才有結果，這主要的危險在于延長與血小板減少癥有關的肝素治療時間，并有發生血栓的危險。·如果必需繼續進行肝素治療：在這種例外的情況下，可嘗試換用不同的低分子肝素來治療。盡管如此，即使體外交叉凝集試驗是陰性的，延長或加劇血小板減少癥和/或血栓形成仍可能發生。·如果可以避免繼續使用肝素：需立即替代用口服抗凝藥物，用抗維生素K制劑取得平衡后才可使用抗血小板制劑。·用口服抗凝藥物替代肝素治療：逐步加強臨床和實驗室監測（用INR表示凝血酶原時間）來控制口服抗凝藥物的效果。因為達到抗維生素K最大藥效前有潛伏期，所以肝素應維持足夠長的時間確保INR維持在期望的治療范圍內，例如在2到3之間。·測定抗凝血因子Xa活性有效治療：測定抗凝血因子Xa活性以確定患者個體敏感度，尤其是對臨床治療無效、出血或腎功能損害的病例；通常是在治療的第2天，注射后第3到第4小時之間采血，可接受的治療范圍通常在0.5~1.0IU抗Xa/ml。血液透析：當抗凝血因子Xa活性低于0.4IU/ml或高于1.2IU/ml時調整使用劑量。危險情況在有肝、腎功能不全，胃潰瘍或其它任何易出血的器質性病變，脈絡膜視網膜血管病史的情況下，腦部或脊髓手術之后應小心使用速碧林。藥劑學特性不相容性。不能與其它制劑混合。對駕駛和機械操作的影響無影響。腎功能損害已知那屈肝素主要通過腎臟排泄，故腎臟損害患者可增加那屈肝素暴露程度（見[藥代動力學]）。腎功能損害的患者其出血風險增加，應謹慎治療。對于肌酐清除率在30-50ml/min的患者，減少藥量是否合適應根據醫生對具體患者出血和血栓栓塞風險的評估而決定。血栓栓塞癥的預防輕度腎功能損害的患者不需要減少劑量(肌酐清除率大于或等于50ml/min)。中重度的腎功能損害與那屈肝素的暴露程度增加有關。這些患者血栓栓塞癥和出血的風險增加。如果考慮到中度腎功能損害患者（肌酐清除率大于或等于30ml/min以及小于50ml/min）中發生出血和血栓栓塞癥的各種風險因素，處方醫生認為劑量減少是合適的，該劑量應減少25-33％（見[藥代動力學]）。嚴重腎功能損害的患者應將藥物劑量減低25-33％(肌酐清除率小于30ml/min)（見[藥代動力學]）。治療血栓栓塞癥，不穩定心絞痛和非Q波心肌梗塞輕度腎功能損害的患者不需要減少劑量(肌酐清除率大于或等于50ml/min)。中重度的腎功能損害與那屈肝素的暴露程度增加有關。這些患者血栓栓塞癥和出血的風險增加。如果考慮到中度腎功能損害患者（肌酐清除率大于或等于30ml/min以及小于50ml/min）中發生出血和血栓栓塞癥的各種風險因素，處方醫生認為劑量減少是合適的，該劑量應減少25-33％（見[藥代動力學]）。那屈肝素禁用于嚴重腎功能損害的患者（見[藥代動力學]）。
【津威禁忌】
那屈肝素禁用于下列情況：·對那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過敏。·有使用那屈肝素發生血小板減少的病史(參見[注意事項])。·與止血異常有關的活動性出血或出血風險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內凝血除外。·可能引起出血的器質性損傷(如活動的消化性潰瘍)。·出血性腦血管意外。·急性感染性心內膜炎。·接受血栓栓塞疾病、不穩定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：·嚴重的腎功能損害。·出血性腦血管意外。·未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用（參見[藥物相互作用]）·乙酰水楊酸（鎮痛、解熱劑量）·非甾體類抗炎鎮痛藥·右旋糖酐·噻氯匹啶
【津威性狀】
津威為無色或淡黃色澄明液體。
【津威有效期】
24個月
【津威批準文號】
國藥準字H20163047
【津威生產企業】
天津生物化學制藥有限公司