功能性便秘和便秘型腸易激如何治療

　　功能性便秘是指持續排便困難、便次少或排便不盡感，同時不符合IBS的診斷標準。從病理學機制上看，功能性便秘可分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘及混臺型便秘等三種類型。那么，功能性便秘和便秘型腸易激如何治療？

　　1. 有氧運動：有氧運動可改善便秘，提高全結腸、直腸傳輸時間，也可改善腹脹。有報道有氧運動可改善IBS的癥狀與大便性狀，還能改善引起IBS的焦慮、抑郁。對FC及IBS-C患者推薦進行規律的有氧運動。

　　2. 飲水：多數指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒有臨床試驗表明單獨飲水可以改善便秘。由于缺乏證據，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。

　　3. 膳食纖維：多數指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為25g——30g/日。然而該方法在改善便秘同時并不能改善IBS腹痛腹脹癥狀，甚至會加重。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴重便秘或結腸傳輸時間顯著減慢者，高纖維膳食不但無效還會加重腹痛、腹脹癥狀。

　　4. 飲食療法：將近2/3的IBS患者認為其癥狀是由某類特殊食物誘發。麥膠及乳糖是研究較多的成份，它們雖與便秘無關，但與IBS的腹痛腹脹癥狀有關。有人提倡IBS患者使用低寡聚糖、雙糖、單糖及發酵多元醇飲食（FODMAP飲食），但其效果的研究結果不一致。該飲食也有引起營養不良的風險。

　　食物成份在IBS的癥狀及發病機制中的作用仍是一個有趣的話題，但目前尚缺乏其在FC及IBS中常規使用的證據。目前認為，無麩質飲食或FODMAP飲食可能改善IBS的腹痛、腹脹癥狀，但對便秘無效。

　　5. 纖維素添加劑：可加快結腸傳輸，改善pH值及微生態、通透性及炎癥。常規用于一線治療便秘，可溶性纖維的依據更充分。需要治療6周以上才能評估其效果。建議逐步增加其用量。主要風險是引起腹脹，在臥床或嚴重腸功能障礙者應密切監護，因有嵌頓梗阻的可能。

　　6. 滲透性瀉藥：該類藥物可改善便秘及便質，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優于乳果糖，故后者不推薦用于IBS-C患者。目前是治療FC的一線用藥，但對IBS-C作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是FC的首選藥物。

　　7. 刺激性瀉藥：包括二苯甲烷類（酚肽、比沙可啶）及蒽醌類（番瀉葉、蘆薈），通過促進結腸內水電解質分泌起效。在改善便秘方面有效。副作用較常見，老年人、心衰、使用利尿劑及激素者慎用。對腹痛、腹脹癥狀無改善，甚至可能加重，因此也限用于IBS-C。安全性次于滲透性通便藥。

　　8. 益生菌：根據相關系統綜述，益生菌在改善IBS相關癥狀方面作用尚不肯定，對FC的研究更不足。該類藥物雖然無明顯副作用及使用限制，由于缺乏有效的依據，目前無法推薦其在IBS-C及FC中的使用。

　　9. 抗生素：利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收，專用于腸道殺菌。根據相關研究，利福昔明可減輕無便秘的IBS患者腹痛、腹脹、腸脹氣等癥狀。有一項研究提示其有潛在的治療IBS-C價值。對FC的作用尚無研究。與安慰劑相比無更嚴重副作用。目前資料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS-C，但可能會減輕腹痛腹脹癥狀。

　　10. 解痙劑：由于平滑肌收縮與IBS癥狀有關（腹痛），因此解痙劑被經驗性用于 IBS。共分3類：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松馳劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善 IBS 癥狀方面優于安慰劑，對便秘無效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年人應慎用。孕婦及哺乳期不推薦使用。

　　11. 薄荷油：有解痙特性并減弱內臟高敏感性從而緩解疼痛。有系統綜述顯示其對IBS腹痛的效果優于安慰劑，但不同研究之間異質性大。如同解痙劑，對便秘無效。標準劑量時無明顯副作用。可用于IBS患者腹痛腹脹，且安全性高。

　　12. 普盧卡必利：高選擇性5-HT4受體激動劑，可促進腸道蠕動及分泌。臨床試驗及相關系統綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質量。對老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動力疾病中有潛在價值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無效的FC，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時建議使用半量。

　　13. 抗抑郁藥：三環類（TACs）：如阿米替林。調節中樞神經系統痛覺。具有改善IBS患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用，不能用于IBS-C及FC的治療。心臟病、神經系統、泌尿系統疾患及肝功能不全者應謹慎使用。

　　選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內臟敏感性，增加舒適感。對IBS 療效類似于TACs。研究發現氟西汀低于抗精神病劑量時可以改善IBS-C癥狀。也有研究表明帕羅西汀及西肽普蘭有相同效果。耐受性好，副作用一般較輕，但有時可導致停藥。

　　使用低于抗精神病劑量的抗抑郁藥可治療IBS-C所致的腹痛、腹脹癥狀，改善大便性狀。推薦使用SSRIs，避免TACs。但其使用應安排在其他療法無效時，以及合并心理異常需要藥物干預者。如果有效，療程應持續6個月以上。現有資料不足以推薦FC患者使用該類藥物。

　　14. 其他治療：利那洛肽、蘆比前列酮等可改善便秘癥狀。肛門直腸生物反饋治療（BFB）：BFB是一種對不協同性排便患者的再訓練方法，遵從指導與完整訓練是成功的關鍵。副作用少，對便秘或盆底不協調的患者，BFB是一項可供選擇的技術。另外，心理治療、針灸治療以及手術也用于FC及IBS-C。

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