急性腹瀉并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床研究

　　急性腹瀉可直接導(dǎo)致胃腸功能紊亂，近幾年研究表明，胃腸道不僅為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和利用提供場(chǎng)所，而且還是一道重要屏障。可以防止腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素的全身吸收。它在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與多器官功能障礙（MODS）的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用 ［1～3］ ，有關(guān)原發(fā)性腸道感染與SIRS或MODS的研究報(bào)道極少。本文對(duì)我院1999～2000年腹瀉病人治療過(guò)程進(jìn)行報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 1290例急性腹瀉患者中，男710例，女580例，年齡17～91歲，急性腹瀉病有:細(xì)菌性食物中毒725例，急性細(xì)菌性痢疾320例，偽膜性腸炎37例，念珠菌性腸炎13例，其他原因195例，分為中青年組（年齡<60歲）和老年組（年齡≥60歲），分別為893例和397例。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）急性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn) ［4］ :排便次數(shù)增多，糞便稀薄，水樣甚至含有膿血，每日2～3次不等，如排便次數(shù)增多，每日超過(guò)3次，排糞量增加，超過(guò)200g/d，含水量超過(guò)85%病史在1個(gè)月內(nèi)。（2）SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) ［5］ :①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min或過(guò)度通氣（PCO 2 <4.72kPa）;④血白細(xì)胞>12×10 9 /L或<4×10 9 /L或幼稚中性粒細(xì)胞>0.10，具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即診斷為SIRS。（3）感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) ［5］ :①臨床上有感染灶;②SIRS存在;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少1h，或血壓維持依賴輸液或者藥物;④有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（<30ml/ h）超過(guò)1h，或有急性神經(jīng)障礙;⑤可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致命微生物生長(zhǎng)。（4）MODS的診斷 ［6］ :在感染或非感染的病因?qū)е碌腟IRS基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能異常，稱之為MODS。

　　2 方法

　　2.1 治療方案 ①積極治療原發(fā)病，殺滅病原菌。②扶植正常腸道菌群（如給予乳酸桿菌）;③防治脫水，對(duì)癥支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;④保持和支持器官功能，防止并發(fā)癥（如休克、急性腎功能衰竭等）。

　　2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用X 2 標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有顯著性。

　　3 結(jié)果

　　3.1 SIRS發(fā)生率 符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)者937例，發(fā)生率72.6%（937/1290）。其中符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，758例（80.9%，758/937）;符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者131例（14.0%，131/937），符合4項(xiàng)者，48例（5.1%，48/937）。休克發(fā)生率（見表1）發(fā)生休克者共101例，其中:非SIRS組18例，（5.1%，18/353）。SIRS組83例（8.9%，83/937）其中符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者發(fā)生休克者41例（5.4%，41/758）;符合3項(xiàng)者23例（17.6%，23/131）;符合4項(xiàng)者19例（39.6%，19/48）。MODS發(fā)病率（見表1）:發(fā)生MODS患者共38例（2.9%，38/1290），非SIRS組2例（0.6%，2/353），SIRS組36例（3.8%，36/937），其中符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)者，發(fā)生MODS4例（0.5%，4/758），符合3項(xiàng)者15例（11.5%，15/131），符合4項(xiàng)者17例（35.4%，17/48）。病死率:死亡患者15例（1.2%，15/1290），均為符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)并發(fā)MODS者。SIRS患者病死率1.6%（15/937），該組MODS病死率3.95%（15/38）。中青年組和老年組SIRS，休克，MODS的發(fā)病率以及病死率的情況分析（見表2）。

　　3.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)者，休克、MODS發(fā)生率和病死率與非SIRS組比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。而符合3項(xiàng)以上者休克，MODS發(fā)生率和病死率與非SIRS組相比差異均有顯著性（P<0.01）。老年組與中青年組SIRS發(fā)生率相比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），但休克、MODS發(fā)生率以及病死率老年組高于中青年組，且二者比較差異有顯著性（P<0.01）。

　　表1 SIRS組與非SIRS組休克、MODS發(fā)生率的比較

　　表2 中青年組和老年組SIRS、休克、MODS的發(fā)生率以及病死率的比較

　　4 討論

　　本組資料顯示，急性腹瀉患者，SIRS發(fā)生率為72.6%。本研究說(shuō)明急性腹瀉患者易發(fā)生SIRS、SIRS是由各種原因引起的難以控制的全身過(guò)度的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致持續(xù)高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。急性腹瀉尤其是感染性腹瀉導(dǎo)致胃腸道分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)功能障礙，引起腸道通透性增高，腸道缺血、缺氧、微循環(huán)障礙，同時(shí)機(jī)體又對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素表現(xiàn)出異常激烈的反應(yīng)，產(chǎn)生大量的腎上腺皮質(zhì)激素，兒茶酚胺及多種促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子，白介素-1等。從而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。急性腹瀉可導(dǎo)致水電解質(zhì)大量丟失，引起失水，酸中毒，甚至失液性休克或感染性休克，使全身炎癥反應(yīng)瀑布樣發(fā)展以至無(wú)法控制。由此可見，急性腹瀉引起的SIRS是綜合因素作用的結(jié)果。SIRS組較非SIRS組休克和MODS的發(fā)生率較高，尤其是符合SIRS診斷2項(xiàng)以上者，本研究表明SIRS的嚴(yán)重程度與休克MODS的發(fā)生密切相關(guān)。許多研究表明，感染或創(chuàng)傷是啟動(dòng)扳機(jī)，起點(diǎn)和貫穿始終的是SIRS，終點(diǎn)是MODS，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)體 ［7］ 。在SIRS形成的同時(shí)，機(jī)體亦可產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，形成代償性抗炎性反應(yīng)綜合征（CARS），當(dāng)SIRS和CARS之間的平衡存在，損傷因素被及時(shí)驅(qū)除，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定得以保持，疾病則控制;但如果這種平衡不能被維持。使反應(yīng)過(guò)程進(jìn)行性發(fā)展，造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和組織器官損傷。最終發(fā)展成MODS。而感染性休克則是這個(gè)連續(xù)體的重要組成部分 ［5，6］ 。 近年來(lái)研究還表明，胃腸道是全身最大的淋巴器官，是某些介質(zhì)釋放的源泉。是MODS的樞紐及啟動(dòng)器官 ［7］ 。急性感染性腹瀉必然導(dǎo)致胃腸功能紊亂，直接破壞了腸道粘膜屏障功能，引起腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致膿毒血癥，尤其是在血容量不足的急性腹瀉患者更易出現(xiàn)感染性休克，形成“二次攻擊”，直接損傷細(xì)胞膜，影響細(xì)胞代謝，造成細(xì)胞缺血等，使機(jī)體再度受損，因而過(guò)度的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步失控，導(dǎo)致MODS。

　　本組資料研究表明，急性腹瀉患者中老年人比中青年患者更易由SIRS發(fā)展為MODS，且老年組病死率已高于中青年組，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）是一種能夠準(zhǔn)確判斷危重患者嚴(yán)重程度及其預(yù)后和病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為年齡和患者的慢性健康狀況是直接影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。年齡越高或患有慢性疾病其APACHE評(píng)分越高，預(yù)后越差 ［8］ 。本組中老年患者合并有慢性疾病如心功能不全，慢性肺部疾病，腎功能不全或肝功能異常者約78.1%（310/397），而中青年組僅為16.9%（151/893）。累及器官數(shù)目與早期采取各種綜合措施有關(guān)。本組中累及器官數(shù)目多數(shù)患者為2個(gè)。累及最多的是循環(huán)系統(tǒng)，其次是腎臟。第三是肺損傷，可能與急性腹瀉患者由于失水或感染性休克，使腎臟處于低灌注狀態(tài)有關(guān)，最終導(dǎo)致急性腎功能障礙。SIRS作為目前公認(rèn)的MODS的早期發(fā)現(xiàn)，能夠?yàn)镸ODS的發(fā)生提供預(yù)警。應(yīng)早期防治SIRS的發(fā)生:如積極治療原發(fā)病，抗炎癥反應(yīng)，防治脫水，及電解質(zhì)酸堿平衡。適當(dāng)擴(kuò)容改善微循環(huán)，提高抗體免疫力早期阻斷SIRS的發(fā)生發(fā)展，尤其是早期對(duì)胃腸道實(shí)施保護(hù)性治療，如扶植正常腸道菌群，早期適當(dāng)腸道營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能和保護(hù)腸道屏障，必要時(shí)選擇腸道去污染，抑制細(xì)菌移位，逆轉(zhuǎn)MODS進(jìn)程有其重要意義。本組研究結(jié)果表明:急性腹瀉患者合并SIRS、MODS、休克時(shí)有效地治療可提高患者的生存率，尤其是腸道保護(hù)措施早期應(yīng)用，在防治MODS發(fā)生中具有重要作用。（參考來(lái)源：曹素艷，急性腹瀉并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床研究，中華實(shí)用醫(yī)藥雜志2004年第4卷第15期）

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