痔臨床診治指南(2006版)三

    痔的手術分為以下幾種。

    1．痔切除術：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術方式：
   （1）外剝內扎創面開放式（Milligan—Morgan）手術；
   （2）創面半開放式（Parks）手術；
   （3）創面閉合式（Ferguson）手術；
   （4）外剝內扎加硬化劑注射術；
   （5）環形痔切除術，包括半閉合式環形痔切除術（Toupet手術）、閉合式環形痔切除術（whitehead手術），但因并發癥多，目前臨床已基本摒棄。術中應注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數量可縮短創面愈合時間。

    2．痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）：用吻合器經肛門環形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用于環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血的Ⅱ度內痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發癥。

    3．多譜勒引導下痔動脈結扎術：利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2—3 cm探測到痔上方的動脈直接進行結扎， 阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。適用于的Ⅱ一Ⅳ度內痔。
    4．其他：對I、Ⅱ度出血性內痔伴內括約肌處于高張力狀態的患者，可采用針對肛門內括約肌的手術方式，包括手法或借助球囊裝置進行擴肛和肛門內括約肌后位或側位切開術。并發癥主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門失禁等。

    痔的圍手術期處理：

    術前應常規作必要的物理和實驗室檢查。手術前的腸道準備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進行。術前可預防性使用抗生素。

    術后并發癥的防治：

    1．出血：各種痔手術都有發生出血的可能，部分患者手術后可有遲發性出血。應注意手術中嚴密止血和術后觀察，必要時需手術止血。

    2．尿潴留：術前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預防尿潴留的發生。如發生尿潴留可采用針刺關元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內服的方法治療，必要時導尿。

    3．疼痛：采用局部黏膜保護劑和使用鎮痛藥可減輕痔手術后疼痛，包括復方利多卡因、復方薄荷腦、解熱鎮痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護劑局部用藥和采用自控性鎮痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環俞或肛周電刺激治療。

    4．肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時手術處理。

    5．肛門直腸狹窄：由于痔術后有肛門狹窄的可能，手術時應注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴肛和肛管成形術。

    6．肛門失禁：過度擴肛、肛管括約肌損傷、內括約肌切開等治療后易發生肛門失禁。患者原有肛管功能不良、腸易激綜合征、產科創傷、神經疾患等疾病可增加肛門失禁發生的危險。
    7．其他并發癥：包括手術創面延遲愈合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。

   （六）特殊患者的處理

    1．急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據患者情況可選擇手法復位或手術治療。早期手術并不增加手術風險及并發癥；對嵌頓時間長、或痔表面糜爛壞死者，可局部應用解除括約肌痙攣的藥物；對嵌頓痔手法復位失敗、嵌頓時間長而出現絞窄壞死者，應采取
手術治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預防感染。

    2．血栓性外痔：是痔的急癥。對發病早期、疼痛劇烈、腫塊無縮小趨勢者，可急診手術。發病超過72小時宜采用保守治療。

    3．妊娠、產后早期的痔：首選保守治療。對痔的嚴重并發癥和藥物治療無效的患者，應選擇簡單有效的手術方式。禁用硬化劑注射。

    4．痔并發貧血：應注意排除導致貧血的其他疾病，應積極采取硬化劑注射、手術等治療。

    5．痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在（艾滋病、骨髓抑制等）是硬化劑注射和膠圈套扎的禁忌證。在手術治療時，須預防性使用抗生素。

    6．高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術治療為主，病情嚴重者，應對相關疾病治療，待其穩定后酌情選用簡單的手術方法治療。

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