四 、胃癌診斷和鑒別診斷

   胃癌欄目介紹胃癌相關信息，包括胃癌常識，胃癌的治療，胃癌藥物以及胃癌患者相關生活調理等。百濟新特藥房，全國連鎖，專科經營胃癌用藥

一、診斷
（一）臨床診斷
1.30歲以上患者，有胃痛或上腹部脹滿史1年以上，近期疼痛加重，疼痛節律改變，上腹輕壓痛者，應警惕胃癌的發生。
2.雖無胃病史，但出現原因不明的消瘦、黑便，伴有食欲不振、乏力、血紅蛋白降低或多次出血兼見頑固性胃痛，多為胃癌的表現。
3.有胃痛史，且體檢發現有肺、肝轉移灶，鎖骨上淋巴結腫大，或經腸診檢查直腸前壁摸到腫塊時，多可確診。
4.胃酸低下，注射血組胺后胃液中仍無游離酸時，胃癌可能性大，若胃液脫落細胞學檢查已發現有癌細胞即可確診。
5.大便隱血檢查 在嚴格控制飲食（如受試者禁肉食3天）條件下，大便隱血持續陽性，有一定參考價值。
6.X線鋇餐檢查 胃中潰瘍大于2.5cm，龕影形狀不規則，邊緣不整齊，附近胃壁僵直，蠕動消失，潰瘍周圍粘膜皺襞粗亂或消失；或有突入胃腔內的充盈缺損，邊緣不規則，粘膜破壞或中斷，經多次觀察其形態不變；或有彌漫永恒性環狀狹窄，胃壁僵硬，無蠕動波，整個胃縮小等。以上可分別考慮為潰瘍型、巨塊型、彌漫性胃癌。
（二）臨床分期
1.我國胃癌TNM分期
全國胃癌協作組參照國際抗癌聯盟（UICC）倡導的TNM分期法。根據原發病灶的大小、浸潤深度、淋巴結轉移程度及有無遠處轉移等條件，于1978年初步制訂了我國的胃癌TNM分期法。
原發腫瘤（T）分期：
T1：不管腫瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌。
T2：癌灶侵及肌層，病灶不超過一個分區的1/2。
T3：腫瘤侵及漿膜，或雖未侵及漿膜，然病灶已超過一個分區的1/2，但未超過1個分區。
T4：腫瘤已穿透漿膜，或大小已超過1個分區。
淋巴結轉移（N）分期：
N0：無淋巴結轉移。
N1：為離癌灶最近，貼近于胃壁的第1站淋巴結有轉移，包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下以及脾門淋巴結。
N2：遠離癌灶部位的第1站淋巴結有轉移（如胃竇癌有賁門旁或脾門淋巴結轉移或賁門癌有幽門上下淋巴結轉移），或有胃左動脈旁、肝總動脈干、脾動脈干及十二指腸后第2站淋巴結的轉移。
N3：有腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部及結腸中動脈周圍的第3站淋巴結轉移。
遠處轉移（M）分期：
M0：無遠處轉移。
M1：發生遠處轉移。
臨床分期：
Ⅰ期：無淋巴結轉移或僅有鄰近第1站淋巴結轉移的早期胃癌，即T1 N0~1M0。
Ⅱ期：癌腫侵及肌層或漿膜層，病變范圍未超過1個分區，沒有或僅有第1站淋巴結轉移，即T2~3 N0~1M0。
Ⅲ期：不論腫瘤大小，凡有遠隔部位的第1站淋巴結轉移，或鄰近第2站淋巴結轉移，或雖僅有鄰近第1站淋巴結轉移，甚或無淋巴結轉移，但癌腫已經超過1個分區且浸潤已超越粘膜下層者，即T1~4 N2M0和T4 N0~1M0。
Ⅳ期：不論腫瘤大小，凡有遠處轉移或有肝十二指腸韌帶、腹主動脈旁、腸系膜根部、結腸中動脈周圍等第3站淋巴結轉移，即T1~4N3M0。
2.日本PHNS分期
自UICC將TNM分期法應用于胃癌分期后，日本多數學者認為TNM分期法不能準確地反應胃癌的生物學特點及臨床情況，故日本胃癌研究會制訂了如下PHNS分期法。
（1）腹膜轉移（P）分期：
P0：沒有腹膜、系膜、網膜或內臟漿膜轉移。
P1：鄰近腫瘤腹膜的轉移。
P2：遠離腫瘤腹膜的散在性轉移。
P3：遠離腹膜的彌漫性轉移。
（2）肝轉移（H）分期：
H0：無肝轉移。
H1：轉移限于肝的一葉。
H2：轉移至肝兩葉。
H3：肝彌漫性轉移。
（3）淋巴結轉移（N）分期：
N0：無淋巴結轉移。
N1：轉移至第1站淋巴結。
N2：轉移至第2站淋巴結。
N3：轉移至第3站淋巴結。
N4：轉移超過第3站淋巴結。
（4）漿膜層侵犯（S）分期：
S0：腫瘤未累及漿膜層。
S1：高度懷疑累及漿膜層。
S2：腫瘤穿透漿膜層。
S3：腫瘤穿透漿膜層并累及鄰近組織。
3.國際抗癌聯盟胃癌新TNM分期
為了制訂一個合理、實用的胃癌分期方法。國際抗癌聯盟（UICC）、美國腫瘤聯合會（AJCC）和日本腫瘤協會（JCC）經過反復磋商討論，于1985年5月在日內瓦國際會議上，由UICC正式頒發了國際統一的胃癌新TNM分期法。
（1）原發腫瘤（T）分期：
T0：無原發腫瘤證據。
Tis：原發腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜下層。
T1：腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層。
T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層。
T3：腫瘤穿透漿膜層。
T4：腫瘤侵及鄰近組織或器官（腔內擴展到十二指腸或食管者按胃壁浸潤的最大程度分類）。
（2）淋巴結轉移（N）分期：
N0：無淋巴結轉移。
N1：距原發灶邊緣3cm以內的胃周淋巴結轉移。
N2：距原發灶邊緣3cm以內的胃周淋巴結轉移，包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍淋巴結轉移。
（3）遠處轉移（M）分期：
M0：未發現遠處轉移。
M1：有遠處轉移，需具體說明遠處轉移部位。但TNM分期法中的N3，即腹主動脈旁、胰十二指腸后、肝十二指腸韌帶、結腸中動脈周圍、腸系膜根部淋巴結轉移，均屬于M1。
凡TNM的資料不明或記錄不詳時以TxNxMx表示之。
（4）臨床分期：
O期：腫瘤浸潤粘膜層但未累及粘膜固有膜，無淋巴結轉移者，即TisN0M0。
Ⅰ：又分為Ⅰa及Ⅰb期。
Ⅰa：凡腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層者，無局部淋巴結轉移，即T1N0M0。
Ⅰb：腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層伴有距原發灶3cm以內淋巴結轉移者，或腫瘤已浸潤至肌層或漿膜下但尚無局部淋巴結轉移者，即T1N1M0及T2N0M0。
Ⅱ期：腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層但已有距原發灶3cm以外淋巴結轉移者，或腫瘤已浸潤至肌層、漿膜下層，但僅有距原發灶3cm以內淋巴結轉移者，甚或腫瘤已穿透漿膜層但尚無淋巴結轉移者，即T1N1M0、T2N1M0及T3N0M0。
Ⅲ期：又分為Ⅲa及Ⅲb。
Ⅲa期：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下并已有距原發灶3cm以外淋巴結轉移，腫瘤已穿透漿膜外但僅有3cm以內淋巴結轉移，甚或腫瘤已侵及鄰近組織、器官，但尚無淋巴結轉移者，即T2N2M0、T3N1M0及T4N0M0。
Ⅲb期：腫瘤已穿透膜層并有3cm以外淋巴結轉移；或腫瘤已累及鄰近組織、器官但僅有3cm以內淋巴結轉移，即T3N2M0及T4N1M0。
Ⅳ期：腫瘤已累及鄰近組織、器官，并有距原發灶3cm以外淋巴結轉移，或已有遠處轉移的任何T、N，即T4N2M0以及T0~4 N0~2M1。
二、鑒別診斷
（一）胃癌與胃良性疾患的鑒別
1.胃潰瘍 由于胃癌無特征性的癥狀和體征。臨床表現酷似胃潰瘍，特別是青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎，故須仔細鑒別。胃潰瘍的某些典型X線表現可作為診斷依據，如龕影一般突出于腔外，直徑在2cm以內，其口部光滑整齊，周圍粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴張等；而進展期潰瘍型癌的龕影較大，且位于腔內，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴張性差等。但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，這需要進一步作胃鏡活檢予以鑒別。
2.胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉） 來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤可發生于任何年齡，但以60～70歲多見。較小的腺瘤可無任何癥狀，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛惡心。腺瘤表面粘膜又可糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨床表現可酷似胃癌。X線鋇餐檢查顯示為1cm左右直徑，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時可移動部位。胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。
3.胃平滑肌瘤 可發生于任何年齡，多見于50歲以下。其瘤體多單發，2～4cm大小，好發于胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形，患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛，當腫瘤增大供血不足而形成潰瘍時亦可出現間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可與胃癌相區別，但難以決定屬平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
（二）胃癌與其他胃部惡性腫瘤的鑒別
1.原發性惡性淋巴瘤 占胃部惡性腫瘤的0.5%～8%。多見于青壯年，好發于胃竇、幽門前區及胃小彎。病變源于粘膜下層的淋巴組織可向周圍擴展而累及胃壁全層，病灶部漿膜或粘膜常完整。當病灶浸潤粘膜40%~80%時，發生大小不等、深淺不一的潰瘍。臨床表現有上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性癥狀，乙醇常可誘發胃淋巴瘤患者腹痛的發生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢癥。X線鋇餐檢查病灶的表現率可達93%～100%，但能確診為胃淋巴肉瘤者僅10%左右。具特征性的改變為彌漫性胃粘膜皺襞不規則增厚，有不規則地圖形多發性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；單發或多發的圓形充盈缺損，?quot;鵝卵石樣"改變。
2.胃平滑肌肉瘤 占胃惡性腫瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多見于老年，好發于胃底、胃體。瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。臨床表現主要為上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發熱、上消化道出血，由于多數患者的瘤體巨大而在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。X線鋇餐檢查可見粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔內可見邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影，漿膜下型者則僅見胃壁受壓及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡內空氣的對比下，可見半弧形狀組織塊影。胃鏡檢查時粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周圍粘膜可?quot;橋形"皺襞；腫瘤向胃壁浸潤時，其邊界不清，可見潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑒別。

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