癌痛藥物治療問答

 

      答：世界衛生組織提倡的癌痛三級階梯藥物治療原則強調口服用藥，不僅因口服簡易、方便，不需特殊設備，且樂為患者所接受，更重要的是口服能維持穩定的血藥濃度在有效治療區域內，而不會到達濃度過高的毒性反應范圍。

   麻醉性鎮痛藥的血藥濃度可分為3個層次，低濃度時無鎮痛作用，高濃度時出現毒性反應，會產生欣快感、嗜睡、呼吸抑制等毒性反應，兩者之間為有效鎮痛區域，此時鎮痛效果良好，上述輕重不等的毒性反應并不出現。麻醉性鎮痛藥注射時的血藥濃度短時可達到毒性反應區域，出現欣快感、鎮靜、嗜睡現象，這正是吸毒者所追求的目的，而口服用藥不會達此高濃度，血藥濃度僅在有效鎮痛區域內，不產生欣快感等中毒現象。所以長期口服不會造成心理依賴性（成癮）。

    對于不能口服或口服有反應的患者，可采取經直腸（如美施康定MS Contin）、經舌下（如二氫埃托菲dihydroetorphine）、經皮膚（如多瑞吉Duragesic，即芬太尼透皮貼劑）或肌注、靜脈等途徑給藥。

 

    答：一般性疾病的藥物治療多是按需給藥，而癌痛藥物治療不同，一定要按時給藥，即在癌痛過程中，不管時輕時重，甚或暫時無痛，都要按時給藥，包括夜間也要按時給予鎮痛藥物。這是因為癌痛治療的目的是全日、夜無疼痛，使患者達到良好的生活品質而不是僅讓其疼痛減輕或有點疼痛忍一忍。這就要求按一定時間，不管當時疼與不疼，都要按時給藥，而不能等疼痛爆發時再給。

    所有藥物都有一定的起效時間與藥效持續時間，疼痛出現后再給藥，即便肌肉注射與靜脈注射也難以立即止痛，且其止痛效果會顯著減弱。當其血藥濃度降低到低谷，藥效持續時間終了，則疼痛爆發，所以應在藥效終了前給藥，以預防疼痛再現。

    通常的鎮痛藥，無論口服或注射應每4小時給藥1次，以保持血藥濃度穩定。長效的口服控釋片、緩釋片，如美施康定（硫酸嗎啡）、美菲康（鹽酸嗎啡），其有效作用時間可持續12小時，用藥更為方便。

 

    答：許多醫院在治療癌痛時習慣用杜冷丁（Dolantine，即哌替陡Pethidine），其實這是不恰當的。此藥作用時間僅2－3小時，為嗎啡作用時間的l／2－3／4。如果按每4小時肌注1次，則血藥濃度出現低谷時易有疼痛再發，不易維持穩定的鎮痛效果。

    哌替啶的主要代謝產物為去甲哌替啶，具有相當的毒性，且其半衰期長，易蓄積，能引起中樞神經系統興奮，出現戰顫、抽動、痙攣甚至驚厥等嚴重反應，并可有精神激動現象。口服哌替啶200mg以上時出現此副作用的幾率就會增多，腎功能受損者、并用巴比妥和氯丙嗪等輔助藥者尤易發生。癌痛治療為長期用藥，此種毒性代謝產物會有蓄積，故選用哌替啶顯然不妥。但這并不排除急性外傷、手術后疼痛單次或短時采用哌替啶鎮痛，此藥依然是較好的麻醉性鎮痛藥之一。

 

    答：依據阿片類藥物（以嗎啡為代表）對治療癌痛的反應，可將其分為對阿片敏感的疼痛、對阿片部分敏感的疼痛和對阿片不敏感的疼痛。癌性內臟痛與深部軟組織疼痛對阿片類藥物敏感，鎮痛效果良好；骨轉移疼痛與癌壓迫神經引起的疼痛對阿片類藥物部分敏感。為達到較好的鎮痛效果，前者應加用非留體抗炎鎮痛藥（以阿司匹林，撲熱息痛為代表），后者應加用自留體激素如地塞米松。此外，還可并用抗抑郁藥、安定類藥或吩噻嗪類等輔助藥，以加強鎮痛效果。神經病原性疼痛如三叉神經痛、帶狀皰疹后神經痛，對阿片類藥物不敏感，此類疼痛一般不采用阿片類藥物鎮痛。由此看來，嗎啡等阿片類藥物并不是萬能的鎮痛藥，應針對不同的病情選擇用藥或加用輔助藥。用藥不當，其效果自然不會理想。

    據調查，70％鎮痛不理想患者的原因是用藥劑量不足。嗎啡并沒有對每個患者都適用的統一劑量，應在使用過程中逐步調整（滴定）用量，按30％～50％增加，以達最理想的鎮痛效果而不增加其副作用。這時的用量就是該患者的合適劑量，強調劑量個體化，就是這個道理。

 

      答：嗎啡鎮痛作用不封頂，即沒有天花板效應（ceiling effect），只要增加藥量，就能使鎮痛效果增強。這與非留體抗炎鎮痛藥不同，后者有天花板效應，達到一定的鎮痛作用，再增加藥量，只能增加其副作用，而不會使其藥效再加強，故只能按照藥物說明書所列劑量給藥。

      隨著癌腫的進展和嗎啡耐藥性的產生，劑量需逐漸提高，這并非成癮。嗎啡的用量應由醫師根據病情需要與患者的耐受能力決定，即不受藥典中關于嗎啡極量的限制，這就為癌痛治療以達無痛為目標，而不受極量的約束創造了有利條件。因此，只要疼痛控制不完全，就可以增加劑量，直至達到完全無痛。因耐受性的產生，嗎啡的副作用并不隨劑量的增加而增加。應特別強調指出，嗎啡劑量的無限，是在逐漸增量的基礎上，若突然大量，也會產生呼吸抑制而致死。

    非癌痛治療單次注射或短時應用嗎啡，劑量與癌痛用藥不同，應嚴格限量，以避免嚴重副作用如呼吸抑制的產生。一般認為皮下、肌肉或口服應限在5～10mgl次，l～3次／日，極量  20mg／次，60mg／日，口服  30mg／次，100mgi日，靜脈注射 2．5～10mg／次，稀釋后滴注。

 

      問：按階梯給藥是指什么？

      答：是指止痛藥物的選擇應根據據疼痛程度由弱到強按順序提高。如果不是重度疼痛，一般應首先選啡阿片類藥物（如意施丁），屬于三階梯的第一級，用于輕度疼痛。如果達不到止痛或疼痛加劇，則升高到二級，用非阿片類藥物（以嗎啡為代表，如雙克因）。若疼痛仍不能控制或繼續加居，則應進入第三級，用強阿片類藥物（以嗎啡為代表，如美施康定）。此外，對有特殊適應癥的患者，如特殊性神經或精神癥狀患者，均應加用輔助藥物。

 

      問：按時給藥重要嗎？

      答：重要，只有按時給藥，才能保證疼痛連續緩解。按時給藥即按規定的間隔時間給藥，也就是說按時給藥，如美施康定在晚上８：００服藥，下一次應在早上８：００服藥。

 

      問：為什么要進行個體化給藥？

      答：因為對于麻醉藥品的敏感度，個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準劑量，凡能使疼痛得到緩解的劑量，凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

 

      問：注意具體細節的意義？

      答：對用止痛藥的患者要注意監護，密切觀察其反應，目的是使患者能獲得最佳療效，而且發生的不良反應最小。