2010年CSCO年會(huì)乳腺癌專(zhuān)家討論乳腺癌研究進(jìn)展

    新輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)證是什么？對(duì)于Ⅲ期乳腺癌患者，術(shù)前如何選擇新輔助內(nèi)分泌治療、新輔助化療或新輔助靶向治療？
    江澤飛教授：對(duì)于新輔助內(nèi)分泌治療的選擇，最重要的一點(diǎn)是患者應(yīng)適合或需要術(shù)前藥物治療，即患者不適合馬上手術(shù)或者術(shù)前化療。今年ASCO年會(huì)上，一項(xiàng)Ⅳ期臨床研究表明，新輔助長(zhǎng)療程來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療可增加保乳機(jī)會(huì)。該研究旨在了解增加來(lái)曲唑治療時(shí)間是否可增加保乳率。結(jié)果顯示中位年齡為70歲（最高92歲）的絕經(jīng)后人群，來(lái)曲唑應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，保乳率越高。
    另外需要考慮的是經(jīng)濟(jì)因素。在歐美國(guó)家，老年人普遍享受醫(yī)保，并且白人患者激素受體陽(yáng)性率高，可先給AI類(lèi)藥物治療幾個(gè)月而不行手術(shù)治療。但在中國(guó)，就診患者多為中青年，老年患者享受醫(yī)保人數(shù)少，很多老年人患病后不就診。因此新輔助內(nèi)分泌治療雖然理念較新，但實(shí)際操作較難。

    張清媛教授：新輔助治療的作用已經(jīng)得到了肯定，ER陽(yáng)性老年乳腺癌患者新輔助化療與新輔助內(nèi)分泌治療效果相當(dāng)，由于老年乳腺癌患者中激素受體陽(yáng)性者比例較高，且內(nèi)分泌治療具有副作用小、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，決定了內(nèi)分泌治療在老年乳腺癌治療中的重要地位。對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌患者，AI無(wú)論從臨床、影像學(xué)、病理緩解方面及在保乳手術(shù)率、局部復(fù)發(fā)率及安全性上均優(yōu)于他莫昔芬（TAM）。

    陸勁松教授：新輔助治療包括新輔助化療，新輔助內(nèi)分泌治療和新輔助靶向治療，隨著時(shí)代的發(fā)展還會(huì)出現(xiàn)新輔助的其他治療。總的治療原則是術(shù)前想通過(guò)降期提高保乳率，甚至包括放療（術(shù)前行放療使腫塊縮小稱(chēng)為新輔助放療，目前開(kāi)展得少）。
    對(duì)于新輔助內(nèi)分泌治療則應(yīng)該優(yōu)先考慮AI，與新輔助化療一樣，目的在于縮小腫塊，達(dá)到降期。第一、對(duì)于高齡老人如果行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥很多。原來(lái)腫塊很大，需要做單切的患者，行新輔助內(nèi)分泌治療后可以做保乳。第二，通過(guò)內(nèi)分泌治療可以了解患者對(duì)內(nèi)分泌藥物的敏感性，如果內(nèi)分泌治療后病灶明顯縮小，那么術(shù)后可以繼續(xù)應(yīng)用這種內(nèi)分泌藥物。
    總的來(lái)說(shuō)，目前新輔助內(nèi)分泌治療適用于老年患者，原因是內(nèi)分泌治療起效慢、不良反應(yīng)溫和，但對(duì)于身體狀況比較好的，年紀(jì)不是太大的，還是建議行新輔助化療。新輔助靶向治療與新輔助化療、內(nèi)分泌治療并不矛盾，如果患者受體陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性，可在新輔助化療基礎(chǔ)上加用新輔助內(nèi)分泌治療和新輔助靶向治療。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：從外科的角度講，保乳術(shù)前行核磁檢查做術(shù)前評(píng)估，保乳手術(shù)率沒(méi)有增加，反而下降。在我國(guó)，乳腺核磁的評(píng)估地位如何？
    陸勁松教授：乳腺保乳手術(shù)能否開(kāi)展既與核磁共振評(píng)估結(jié)果有關(guān)，也與保乳手術(shù)本身原因有關(guān)。第一，與改良根治術(shù)相比，保乳手術(shù)雖然不能改變無(wú)病生存率，但通過(guò)臨床觀察和乳腺真空旋切刀（麥莫通）檢查發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)的復(fù)發(fā)率要高于改良根治術(shù)。保乳手術(shù)指征的嚴(yán)格和患者的年輕化（30歲以下患者增加），導(dǎo)致保乳手術(shù)率較低。
    第二，核磁共振對(duì)于乳腺癌診斷的評(píng)價(jià)性好，但特異性低，臨床做乳腺核磁共振檢查時(shí)會(huì)提示很多可能。對(duì)保乳患者的研究表明，保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于核磁共振的提示。因此，乳腺磁共振提示是多中心病灶，但實(shí)際上并不一定是多中心病灶。我們醫(yī)院現(xiàn)在的觀點(diǎn)是患者術(shù)前必須做乳腺鉬靶，條件允許時(shí)可做核磁共振，主要看其提示什么情況，當(dāng)然還要結(jié)合鉬靶檢查結(jié)果綜合判斷。如果是多中心病灶，我們不建議患者保乳，如果沒(méi)有多中心病灶，我們?nèi)越ㄗh患者保乳。

    江澤飛教授：核磁共振可能會(huì)過(guò)度診斷，NCCN指南也強(qiáng)調(diào)了核磁共振的診斷,需要專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。核磁共振可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，嚴(yán)格來(lái)講，國(guó)外要求做穿刺排除假陽(yáng)性。但國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院還不能做穿刺，因技術(shù)條件不成熟，設(shè)備不齊全，導(dǎo)絲比較貴。如果患者不能做穿刺，一旦核磁共振提示多中心病灶就全切，切完后行病理檢查結(jié)果為并非多個(gè)病灶，使患者喪失保乳機(jī)會(huì)。
    我也同意“核磁共振要做”這個(gè)觀點(diǎn)。如果僅僅因?yàn)榭赡芗訇?yáng)性，就放棄檢查，我想這就失去了先進(jìn)儀器對(duì)臨床診療的幫助。大家都知道，2007年美國(guó)指南允許乳腺核磁用于乳腺癌篩查，這是一個(gè)進(jìn)步。既然是進(jìn)步，就應(yīng)該用于臨床。只有使用和完善這一技術(shù)才能知道核磁共振到底對(duì)于哪個(gè)年齡層、什么樣的乳腺密度才能提供更合理的判定。
    還有一點(diǎn)，在新輔助治療前后行核磁共振的評(píng)估同樣有用。因?yàn)轶w檢和核磁共振檢查對(duì)于有些病灶大小的判定差異還是很大的。雖然核磁共振并非絕對(duì)準(zhǔn)確，但有些患者在前哨淋巴結(jié)活檢后，體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)病灶增大，B超也會(huì)提示病灶可能增大，但核磁共振檢查顯示代謝活性還行，建議此時(shí)不要急于判定治療無(wú)效，而要耐心繼續(xù)有效治療。

對(duì)于三陰性乳腺癌術(shù)后輔助化療應(yīng)該怎樣進(jìn)行？
    張清媛教授：輔助治療無(wú)可觀察病灶，三陰性乳腺癌的治療，目前也是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)推薦的方案來(lái)治療。但目前推薦的治療方案是否合適，答案還不是十分確定。紫杉類(lèi)藥物在晚期三陰性乳腺癌治療效果還是不錯(cuò)的，但是否存在其他更有效的治療治療方案呢？三陰性乳腺癌常存在BRCA1基因突變，這種類(lèi)型的乳腺癌存在基因錯(cuò)位修復(fù)的缺陷，拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑及抑制DNA修復(fù)的藥物如鉑類(lèi)等有很好的療效，那么將來(lái)也可能將這些藥物聯(lián)合紫杉醇治療。三陰性乳腺癌在輔助治療中要按規(guī)范進(jìn)行，當(dāng)然，在晚期的解救治療時(shí)，我會(huì)根據(jù)患者的具體情況給予治療。

    陸勁松教授：由于三陰性乳腺癌特殊的病理機(jī)制，對(duì)于三陰性乳腺癌的輔助治療中，應(yīng)用比較強(qiáng)烈的方案（比如TAC方案）還是值得推薦的，而且也有證據(jù)證明三陰性乳腺癌是從比較強(qiáng)烈的方案中獲益更多的。

在實(shí)際工作中，我發(fā)現(xiàn)男性乳腺癌發(fā)病率在不斷增加，對(duì)于大腫塊的腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的男性乳腺癌術(shù)后需要放療嗎？
    張清媛教授：目前，沒(méi)有針對(duì)男性乳腺癌的指南，具體治療都是按照女性乳腺癌的治療原則包括放化療、內(nèi)分泌治療，男性乳腺癌內(nèi)分泌治療需用TAM，不能用AI。腫塊比較大的男性乳腺癌，如侵犯胸肌、胸壁等都應(yīng)該考慮放療，目前我們應(yīng)該注重研究男性乳腺癌的生物學(xué)行為。

乳腺癌多發(fā)病灶手術(shù)切除活檢的指證是0.8 cm,還是0.5 cm？多少合適?
    陸勁松教授：這是臨床比較棘手的問(wèn)題。目前的指征可能還不是看多發(fā)病灶的大小，而是更多關(guān)注腫塊的性質(zhì)，看其內(nèi)部的回聲，包括內(nèi)部的邊緣，包括整個(gè)超聲影像報(bào)告的情況。如果超聲很明確的話(huà)，還要結(jié)合患者的家族史和年齡綜合考慮。如果患者有乳腺癌家族史，或年齡35歲以上，且是單發(fā)的話(huà)，要么做麥莫通，要么做活檢。如果患者沒(méi)有乳腺癌家族史，且超聲也不懷疑，如果其他檢查未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，臨床沒(méi)有腫瘤征象的話(huà)，觀察也是可以的。

    張清媛教授：患者的意愿也是要考慮的，醫(yī)生覺(jué)得腫塊可以觀察的，但患者高度緊張、擔(dān)憂(yōu)，穿刺活檢的指征應(yīng)當(dāng)適度放寬。再高明的醫(yī)生也有判斷錯(cuò)誤的時(shí)候，醫(yī)生認(rèn)為良性，一旦結(jié)果是惡性的話(huà)，容易引起醫(yī)療糾紛，所以要考慮患者的意愿。

對(duì)于年輕乳腺癌患者術(shù)前是否做鉬靶檢查？并在核磁檢查的基礎(chǔ)上增加超聲檢查？
    陸勁松教授：在歐美國(guó)家，超聲檢查對(duì)于早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)沒(méi)有很大幫助，但對(duì)于亞洲人群有幫助，造成這種差異的原因可能在于超聲檢查結(jié)果與乳房組織有關(guān)，包括乳腺間質(zhì)的密度和乳腺的大小。亞洲的一項(xiàng)研究表明，超聲對(duì)于診斷亞洲乳腺癌還是很有幫助的，因此術(shù)前考慮像癌的患者都要做乳腺超聲檢查。對(duì)于年齡35歲以上患者，可以建議做鉬靶檢查；年輕患者也可做核磁共振檢查。

    張清媛教授：關(guān)于鉬靶篩查的問(wèn)題，一直有爭(zhēng)議，國(guó)外大規(guī)模的研究也表明鉬靶篩查可能增加了手術(shù)的機(jī)會(huì)，因?yàn)楹芏嗪Y查出的病灶為良性，本身不會(huì)出現(xiàn)惡變。鉬靶篩查對(duì)乳腺癌可以做到早期診斷，通過(guò)早期治療使患者獲得良好的預(yù)后。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，鉬靶篩查還是在推廣和運(yùn)用。

    江澤飛教授：指南中建議對(duì)于保乳術(shù)后患者可用鉬靶片隨訪，但這句話(huà)一定要講清楚。如果患者術(shù)前病灶不是鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的話(huà)，術(shù)后用鉬靶復(fù)查，對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)可能是無(wú)用的。尤其是年輕的患者，從一開(kāi)始診斷時(shí)鉬靶檢查結(jié)果基本正常，到隨訪時(shí)還一味用鉬靶檢查是否復(fù)發(fā)或再發(fā)，就可能會(huì)漏診。在歐美國(guó)家，乳房鉬靶檢查多推薦于中老年患者。所以在閱讀指南的時(shí)候要結(jié)合我國(guó)的特點(diǎn)，要注意隨訪應(yīng)與初診時(shí)所采用的手段一致。如果初診時(shí)鉬靶發(fā)現(xiàn)病灶，則鉬靶檢查可在隨訪時(shí)應(yīng)用；如果初診時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)病灶，則可用于超聲隨訪�？傊�，對(duì)各種手段的應(yīng)用要相互結(jié)合，不能一概而論。

臨床中有1例乳腺癌患者開(kāi)始不要求手術(shù)，故給予新輔助化療，化療4周期后腫塊消失，彩超及鉬靶回報(bào)腫塊消失，但患者現(xiàn)在要求手術(shù)，應(yīng)該如何處理？
    陸勁松教授：這是在臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題，我們?cè)谛螺o助化療之前要圍繞腫瘤標(biāo)好位置，如想保乳就在原來(lái)基礎(chǔ)上擴(kuò)大范圍。如果該例患者不手術(shù)將來(lái)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)提高。

    張清媛教授：對(duì)原發(fā)灶未切除的轉(zhuǎn)移性乳腺癌如骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)及軟組織轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)全身治療包括內(nèi)分泌治療、化療，病情控制很好，原發(fā)灶是否切除也是大家比較困惑的。很多情況疾病進(jìn)展緩慢，患者可能會(huì)有較長(zhǎng)的生存期，目前也有循證醫(yī)學(xué)研究表明，對(duì)于單純淋巴結(jié)及軟組織或骨轉(zhuǎn)移的患者，切除原發(fā)病灶對(duì)于OS是有益的，對(duì)于那些肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移病情進(jìn)展迅速的患者，切除原發(fā)病灶可能臨床獲益不明顯。所以要非常仔細(xì)地去評(píng)價(jià)，判斷究竟是什么樣的轉(zhuǎn)移，只是局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移，是疾病進(jìn)展迅速還是緩慢，患者壽命還有多久，綜合考慮決定原發(fā)病灶是否切除。

目前卡培他濱維持治療也是乳腺癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，能否介紹一下目前的趨勢(shì)和情況？
    張清媛教授：以往乳腺癌維持治療結(jié)果都是陰性的，也就是說(shuō)可能增加TTP，但不能改善生存，值得注意的是以往應(yīng)用維持治療藥物毒性都較大，如多柔比星、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉類(lèi)藥物等，藥物對(duì)生活質(zhì)量的影響可能抵消了維持化療帶來(lái)的生存獲益。
    卡培他濱在消化道腫瘤的維持治療中體現(xiàn)出治療的優(yōu)勢(shì)，那么在乳腺癌患者中是否也能達(dá)到相當(dāng)?shù)氖芤婺�？因�(yàn)榭诜�卡培他濱的耐受性好，長(zhǎng)期服用患者的依從性強(qiáng)，其副作用除了手足綜合征外，其他副作用小。目前國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究低劑量化療藥物如環(huán)磷酰胺聯(lián)合口服卡培他濱的維持治療，我們也認(rèn)為其聯(lián)合應(yīng)用具有抑制腫瘤血管生成的藥物如人參皂甙Rg3可能會(huì)增加乳腺癌患者的受益。血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)化療藥物比較敏感，低劑量的化療藥物聯(lián)合血管生成抑制劑人參皂甙Rg3對(duì)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抑制的作用，起到“餓死”腫瘤細(xì)胞的作用，而且內(nèi)皮細(xì)胞基因穩(wěn)定，不易突變，因此也易產(chǎn)生耐藥，并且小劑量維持治療不會(huì)對(duì)患者的身體狀態(tài)造成明顯的影響。在我們的研究中，人參皂甙Rg3聯(lián)合卡培他濱產(chǎn)生了協(xié)同的抗腫瘤血管生成作用，同時(shí)也人參皂甙Rg3改善患者的一般狀態(tài)。但目前這些試驗(yàn)觀察的例數(shù)尚不足，目前的主要研究還是集中在患者的TTP方面。在將來(lái)，乳腺癌患者的維持治療是否會(huì)像消化道腫瘤那樣受益呢？是值得我們研究的課題。

關(guān)于炎性乳癌的診治中，出現(xiàn)炎性乳癌的癥狀應(yīng)該立即給予化療嗎？
    陸勁松教授：在臨床上常遇到接受保乳治療的乳腺癌患者治療后出現(xiàn)乳房紅腫熱痛的表現(xiàn)，但乳房的這種表現(xiàn)并不一定全是炎性乳癌，我曾經(jīng)遇到過(guò)3例患者，均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。臨床遇到這種情況可以選擇細(xì)針穿刺，根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的治療。
    炎性乳癌更側(cè)重于新輔助化療，特別是針對(duì)HER2陽(yáng)性的患者，最好給予曲妥珠單抗治療，其病理緩解率甚至超過(guò)了HER2陰性患者化療的緩解率。目前我們醫(yī)院組織了一項(xiàng)針對(duì)炎性乳腺癌的臨床試驗(yàn)，若患者達(dá)到炎性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（原發(fā)或繼發(fā)），不論患者的HER2陽(yáng)性或陰性，均給予抗HER2靶向治療，也就是說(shuō)，在HER2陰性的患者中，也可能存在抗HER2靶向治療受益的情況，該項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)論尚需時(shí)日才能得出。
    張清媛教授：并不是所有乳房出現(xiàn)紅腫熱痛的患者就應(yīng)馬上給予化療，例如有些腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，出現(xiàn)上臂的疼痛、紅腫到醫(yī)院就診，也可能是炎癥，患者在給予抗炎藥物治療之后很快得到緩解。

目前乳腺癌治療方面的指南或共識(shí)很多，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)如何參考呢？
    張清媛教授：乳腺癌是高度異質(zhì)性疾病，也是綜合治療取得最好療效的疾病，隨著對(duì)乳腺癌疾病的認(rèn)識(shí)，乳腺癌的治療有了很大的進(jìn)步。從過(guò)去的局部治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗木C合治療。規(guī)范治療的基礎(chǔ)是充分認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病的本質(zhì)。目前根據(jù)免疫組化和基因分型將乳腺癌分為不同的類(lèi)型，根據(jù)激素受體及HER2分型決定乳腺癌的治療。這些分類(lèi)都會(huì)從循證證據(jù)體現(xiàn)乳腺癌治療的規(guī)范化。
    事實(shí)上，無(wú)論指南還是規(guī)范，都是不斷發(fā)展和更新。指南是實(shí)際工作中的基本，但我們不能單單根據(jù)指南，還要考慮多方面的因素。

    陸勁松教授：我認(rèn)為不單單是乳腺癌，很多疾病治療的都要以法律為依據(jù)，以事實(shí)為準(zhǔn)繩。可以這樣理解：首先遵循目前最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其次是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。我們同樣還要尊重患者的意愿。
    對(duì)于新入門(mén)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)該多看指南，因?yàn)橹改暇哂懈叨雀爬ㄐ�。但理解指南更要理解指南的�?nèi)涵，指南是高級(jí)別的證據(jù)，是要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的。

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