宮頸癌放(化)療后病理形態學

導讀：宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒有任何癥狀，后期可出現異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，故更易以性交出血為首發癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀。目前治療方案以手術和放射治療為主，亦可采用中西醫綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。

    宮頸癌以鱗狀細胞癌為最多，腺癌及其他類型的癌較少，中晚期患者臨床主要的治療手段是放療或化療，放射治療包括體外放療及排營腔內放療。化療常用于局部涂抹或全身用藥，腫瘤經放（化）療后，臨床往往腫瘤明顯縮小，但其組織學改變文獻上報告的不多，本文擬就宮頸癌放（化）療后的形態改變，以及影響形態改變的因素做簡要的描述。 　　
    一．影響形態改變的因素:影響腫瘤放（化）療后的形態改變因素很多，主要的有:1．腫瘤的組織學類型：一般說來，鱗狀細胞癌較之腺癌的放（化）療反應改變尤為突出，也容易觀察。2．腫瘤的分化程度：一般規律是腫瘤越不分化，放（化）療越敏感，但是從病理形態學角度，各種分化程度的腫瘤其放（化）療反應不盡一致。高分化與中分化的腫瘤（例如鱗癌），放（化）療后的形態改變引人著國，而未分化廟往往看不到一系列的改變，只見到腫瘤細胞減少或消失，散在眾多細胞碎片。3．放（化）療的劑量：一般說來，放（化）療的劑量越大則形態改變越明顯， 如宮頸鱗狀細胞癌，放療1200以下，短時間取材，往往瘤細胞無明顯變化，但若放5000以上，則形態改變就會很明顯。4．放（化）療后取材的間隔時間：經驗證明，雖然用大劑量的放射治療，隨即 手術切除，采取組織塊進行清理學檢查，單從形態學來看，往往無明顯的形 態改變，但是放（化）療后間隔一段時間再行取材檢查，往往形態學改變會 明顯起來。5．瘤組織的浸潤情況：體外放射治療，一般說來，浸潤性癌放療比較敏感，而原位癌或癌旁原位癌/早期浸潤癌，放（化）療均不敏感。6．瘤床的情況：眾所周知，影響惡性腫瘤放（化）敏感性的重要條件之一是瘤 床的血液供應情況，一般公認，瘤床血管越多，血液供應愈豐富，氧愈充足， 瘤細胞對放（化）療愈敏感，反之，瘤床纖維組織或疤痕組織包統腫瘤，瘤細胞放（化）療敏感性越差。 　
  　二．宮頸癌放（化）療后基本病理變化:
    1．癌細胞的改變:惡性腫瘤放射治療和化學治療后的病理形態學變化，雖然有某些差異，但兩 者基本類似，主要表現為瘤細胞的退化性變與間質反應兩個方面。在瘤細胞 方面以細胞漿的改變尤為突出，在治療后的病理組織片中，首先見到瘤細胞 的有絲分裂相對的減少，繼而則胞漿產生變性。放（化）療初期，瘤細胞核 結構不清，核染色質結構不均勻，是粗細不等的不規則顆粒狀。進而可出現 核腫脹，核漿造明，核染色質位于核膜下，細胞核呈"牛眼樣"或稱"鐵絲 圈"樣，核膜明顯增厚。極度時核染色質凝集，核膜扭曲，核結構不清。呈 "木炭樣"，或核在腫大，核形態不規則，出現單核或多核的瘤巨細胞。這 些退化性變的改變，通常是可恢復性的。病變嚴重時，細胞核破裂，瘤床內 散布著細胞核碎片。在癌細胞核退化過程中，細胞漿同步的發生一系列變化。 較之細胞核的改變，細胞漿的改變更易被察見。瘤細胞腫脹，胞漿紅染，有 時可見嗜酸性小體出現，但多數病例，放（化）療后的瘤細胞的細胞漿內， 出現大小不等的空泡。經特殊染色證實，這些空泡或蘇丹III染色陽性鵬肪 性變）或粘液卡紅染色陽性（粘液性變），有時瘤細胞胞漿有空泡出現，上 述特殊染色均為陰性，但PAS染色顯示陽性，經淀粉酶消化后，仍為陽性卿 PAS陽性物質），瘤細胞進一步退化時，細胞或皺縮成腫脹是氣球樣。上述 細胞漿變化，通常也是可恢復的，最后瘤細胞壞死消失，瘤床內出現一些空 隙。　　
    2．問質的改變:所謂腫瘤間質，即瘤床的所有組織包括血管、淋巴管、纖維母細胞及其他結 締組織以及各種類型的炎性細胞。癌細胞退化壞死過程中，問質也發生一系 列漸進性的變化。在瘤細胞退化性變的初期，有少數淋巴細胞包繞退化性變的瘤細胞形成結節樣，有的淋巴細胞甚至侵入已經退化性變的瘤細胞以內，形態類似神經細胞退化時的"嗜節"現象。瘤細胞進一步退化時，淋巴細胞逐漸增多，伴有少數嗜中性白細胞浸潤，同時，瘤床向毛細血管增生，呈現肉芽腫樣改變。此時退化性變的瘤細胞數量減少，殘存的癌細胞被肉芽腫所包繞。瘤床內，可出現些形態不規則的空隙，其中可見一些細胞碎片或粉紅色蛋白性物質。同時，可出現一些異物巨細胞反應及鈣化結節。有時在殘存的鱗狀細胞癌的癌巢周圍可見角化增多，退變壞死的瘤床中，可見膽固醇結晶，大片角化物質及片塊狀的鈣化或泡沫細胞浸潤，在異物巨細胞胞漿中可見被吞噬的角化物質。在瘤細胞退化壞死及向芽腫形成過程中，瘤床內中小動脈可能有血管內膜炎或血管周圍炎。管腔狹窄式閉鎖，甚至可有血栓形成。在血栓附近的癌細胞巢，可見到片塊狀凝固性壞死及橙色血質，這說明是由于血液供應不足的缺血性壞死。壞死周圍也有大量吞噬細胞出現，細胞內含有大量脂質。有時瘤床內可有淋巴濾泡形成。病變過一步發展下去瘤細胞可 完全消失，瘤床內空隙塌陷，炎細胞減少或消失，毛細血管減少或消退，最后瘤床纖維組織增生或疤痕形成，疤痕可是灶狀或彌漫性，創傷完全愈合。　　    因此，腫瘤的放（化）療后的退化性變，一般是可逆的，而壞死則是非可逆的。而瘤細胞與癌床結締組織的改變也是同步的，不過人們往往首先注 意是瘤細胞的改變。而往往勿略了問質的反應。 　
  　三．宮頸癌放（化）療后的分度:根據瘤細胞的退化壞死程度及門質的反應，我們將其分為相互連續的III度：
    I度反應：即輕度放（化）療反應，又稱退化性變期，這是腫瘤放（化） 療后最早期的形態學改變。肉眼觀察往往看不出變化。而鏡下主要表現為 癌細胞是不同程度的退化性變，其中核或固縮成腫脹，胞漿或腫脹、嗜酸 性變，或者形成大小不等的空泡，核分裂相減少，此時在退化性變的瘤細 胞周圍，有多少不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，毛細血管增生不太明顯， 此時在鱗狀細胞癌瘤巢周邊部，可見角化的癌細胞增多。退化性變的癌細 胞，被淋巴細胞包繞或侵入形成所謂"衛星"結節或"哈節現象"，這種改變是可逆性的，如果沒有療前的對比觀察，很難看出此種改變是腫瘤放（化）療后的一種反應，抑/或是缺血所造成的退化性變。在鱗狀細胞癌放（化）療劑量較少時，往往出現以瘤細胞退化性變為生的改變。在宮頸腺癌，也表現為瘤細胞不同程度的退化性變，但形態改變不及鱗狀細胞癌突出。
    II度反應：即中度放（化）療反應，又稱肉芽腫形成期。肉眼觀察：腫瘤大部消失，在區體標本上觀察，仍可見殘存的部分瘤結節。 瘤床充血，色深紅，切割可有砂粒感，但纖維組織與毛細血管增生，肉芽 腫形成，殘余的唐組織是黃白色，可見出血及壞死。鏡下所見：瘤細胞大部消失，殘存的癌細胞有明顯的不同程度的退化性變 及壞死，退變及壞死的痕組織被肉芽組織所包統，瘤床內可見不規則的空 隙，其中可見蛋腦性物質及細胞碎片，并可見淋巴細胞，泡沫細胞浸潤， 異物巨細胞反應及鈣化結節形成。有時可見膽固醇結晶，癌床內有不同程 度的纖維化。在鱗狀細胞癌，肉芽腫向往往包統些角化物質。在腺癌，往 往出現一些小的粘液湖，其內散在著退化性變的腺癌組織。　　
    III度反應：即重度放（化）療反應，以纖維組織增生為主，甚至于有攤痕 形成，故又稱為纖維化期。肉眼觀察：瘤床被結統組織所占據，見不到瘤組織的存在，質地柔軟。　　鏡下見瘤細胞完全消失，偶而可見少許角化物質或粘液存在，炎細胞及毛 細血管減少或消失，較大的血管可見血管內膜炎或血管周圍炎，甚至血管 腔完全閉鎖。瘤床內有彌漫性纖維組織增生或灶狀纖維他。創傷完全愈合。
    上述反應說明，腫瘤的放（化）療后的改變，癌細胞的變性，壞死及 問質反應，與一般組織的物理、化學及微生物損傷類似，基本反應了組織 的損傷一清除一修復過程，即瘤組織的損傷（瘤細胞的變性與壞死），壞死物 質的清除（肉芽腫形成以及各種炎細胞及組織細胞浸潤）及創傷的修復（瘤 細胞完全消失，瘤床內纖維組織增生或攤痕形成。）它是一種非特異性的病 理生理過程，也是一種相互連續的，不能分隔的反應，盡管放射治療及化 學治療的機理不同，方式方法有些差異，腫瘤的部位或腫瘤類型有所不同， 但總的治療后的形態改變是類似的。為了反應臨床治療效果以及預后的判 斷，根據瘤組織的退變、壞死及消失程度以及瘤床間質的增生狀態，人為 的將其分成相互連續的三度。這種分度在食管癌的術前放療中，已經證明， 放療反應的程度與患者預后有肯定關系。但在宮頸癌，尚需要大量材料才能得出結論。 　　
    四．宮頸癌放（化）療后，治療宮頸癌的實例：
    (一）不同投藥方式1．5－Fu局部涂覆與局部注射治療宮頸癌，局部涂覆與局部注射，對宮頸原位癌及早期浸潤癌中，療效顯著，4例早期癌，陰道部宮頸全部變為陰性，頸管部宮頸，有2例仍有癌組織存在。同時，我們又看到這種方法對I-II 期宮頸癌，效應較佳。
     （二）宮頸癌放療后，多有不同程度的形態學改變，影響形態學改變的因素很多，其中放射劑量、放療后間隔手術的時間，以及組織學類型；臨床期別都有明確關系，我們隨機觀察11例宮頸癌放療后的手術或活檢標本進行了組織學分析。 　　
    腫瘤的放射治療及化學治療后，形態改變是有些差別，但差別不大，它們的基本改變，是瘤細胞退化性變，同時炎細胞浸潤，肉芽腫形成，最后纖維組織增生。這種改變與一般組織損傷后的修補過程類似。鱗狀細胞癌放療或化療后，癌細胞退變壞死，可有大片角化形成，膽固醇結晶，異物巨細胞反應及鈣化。而腺癌放（化）療后，主要表現細胞腫脹，核濃縮，核碎片及瘤細胞壞死，缺乏角化及膽固醇結晶.鱗癌放（化）療后，各種退化性變的表現很醒目，而腺癌組織學反應往往不明顯，顯示鱗狀細胞癌的放（化）療反應較腺癌更敏感一些。比較癌的放療與化療，放射治療的血管內膜炎及血管周圍炎更為突出，而化療這種反應較輕一些。宮頸癌的放（化）療，顯示癌細胞的退化及壞死以表層最明顯，深部瘤組織，反應稍差一些。腫瘤放（化）療后的形態學改變，是不均一性的，這可能與瘤細胞周期以及局部環境有密切來源。
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