結直腸癌手術治療

    外科手術治療是腸癌首選而惟一屬于根治性的治療方法。凡屬Dukes A期者，可單純手術切除，一般不需要化療和放療。對Dukes B、C期者，或施行以手術為主的綜合治療。
（一）手術適應證
對凡能切除的大腸癌均應手術切除，如有少量遠處轉移，仍應爭取切除原發灶，以解決梗阻、失血、感染等問題。
（二）手術禁忌證
病人全身情況不能耐受手術或已有廣泛轉移的晚期癌腫。
（三）術前準備
大腸癌病人術前除一般的常規準備外，必須進行腸道準備。其目的是清洗腸道，減少腸道內的細菌數量，減少術后炎癥引起的并發癥。術前準備包括口服抗生素、流質飲食、瀉藥導瀉等。對非梗阻病人近年來開展應用全腸道灌洗法來替代上述方式，作為術前準備。
（四）術式選擇
大腸癌手術應根據腫瘤部位、周圍組織累及程度、淋巴結轉移情況、腫瘤的惡性程度、生物學特性以及有無梗阻等，同時結合患者全身情況而決定手術方式和切除范圍。
全國第一屆大腸癌會議提出，浸潤性大腸癌根治性切除的定義是手術時將肉眼所見及捫及的腫瘤，包括原發灶及引流區淋巴結全部清除者稱為根治性切除。手術時雖能切除病灶，但肉眼或捫及的腫瘤有殘存者屬于姑息性手術。
根據此原則，對病變局限于原發或區域淋巴結者應作根治性手術；局部病變廣泛，估計不易徹底切除，但尚無遠處轉移者可作姑息性切除；局部病變較廣泛尚能切除，但已有遠處轉移，為解除梗阻、改變癥狀亦可作姑息性切除；局部病灶廣泛、粘連、固定，已無法切除，可以作捷徑手術或造瘺術以解除癥狀；已有遠處轉移如肝轉移或其他內臟轉移，而原發灶尚能切除，可根據病員具體情況考慮是否同時切除，當然，此亦屬于姑息性手術。
（五）手術治療
1.根治性手術切除的原則 為盡可能防止手術中癌細胞的血行播散和局部種植，手術操作要輕，避免擠壓，并爭取在游離癌腫前，用紗布保護腫瘤，阻斷或結扎靜脈，防止癌細胞腸腔內種植和血行轉移。具體操作步驟為：①在距離癌腫邊緣遠、近側各5～10cm處，將腸管扎緊以阻斷腸腔；②在系膜根部顯露準備切斷的腸管；③游離包括癌腫在內的腸段，予以切除；④腸吻合完畢后，用無菌蒸餾水沖洗手術區，以期能破壞已脫落的癌細胞。此外有人主張，在癌腫腸段遠、近側被扎后，向阻斷腸管內注入氟尿嘧啶溶液50ml（含藥量750～1 000mg），等待30分鐘，此時先做其他操作，以后再游離腸管。正確細致地手術，可使遠期療效有所提高。
2.結腸切除的范圍 大腸癌根治切除的范圍需包括癌腫所在的腸袢和可能發生轉移的系膜淋巴結。就癌腫本身而言，不需要切除長段腸管，但為了切除系膜根部淋巴結，需要結扎切斷系膜的主要血管，為此要將該血管所供應的腸段全部切除。但不同部位的癌腫所需切除的范圍不同；右側大腸癌，多行右半結腸切除術，應沿系膜上動脈結扎及切除包括20mm的末端回腸，然后進行回腸橫結腸吻合。對于左側大腸癌，多行左半結腸切除術，包括根部結扎切除腸中動脈左支、結腸左動脈及乙狀結腸動脈，然后行橫結腸直腸吻合；但對于橫結腸遠側、脾曲及降結腸的腫瘤，由于易發生逆行性淋巴結轉移，可以循網膜左動脈轉移至脾動脈及脾門淋巴結，亦可轉移至回腸動脈或腸系膜下動脈周圍的淋巴結，因此主張做右半結腸切除在內的結腸次全切手術，然后進行盲腸、直腸吻合術；也有主張同時切除胰尾及脾臟的報道。總之這個部位的大腸癌手術范圍適當擴大為宜。基于大量有關直腸癌淋巴擴散規律的臨床病理學研究結果，直腸癌極少能向下轉移，其主要轉移方式是向上沿直腸上動脈及腸系膜下動脈的途徑轉移，但在下段直腸癌卻有15.9%（46/290）可以向側方循提肛肌轉移，此種情況在上段直腸很少見。因此，一般主張位于距肛門6cm以內的直腸癌，進行腹、會陰聯合切除術，將上段乙狀結腸遠側的大腸連同提肛肌、肛管及其周圍皮膚、直腸及乙狀結腸系膜，包括直腸上動脈或腸系膜下動脈的根部，做整塊切除；近側結腸胃斷端在左下腹做永久性造口（人工肛門）。位于距肛門12cm以上的上段直腸，可以經腹腔做前切除術，其向上切的范圍與腹、會陰聯合切除術大致相同，下方則保留住提肛肌，這樣經選擇后的病例5年生存率及手術危險性，均不低于腹、會陰聯合切除術。由于經腹進行深在盆腔內的直腸低位吻合暴露較差，操作不便，已有很多改良手術。例如Becon托出術、Turel的肛門外翻吻合術、Tumbull的外翻固定近期吻合術、Parks的經肛門結腸肛管吻合術和Lo-calio的經骶吻合術等。近年來胃腸吻合器的普遍使用，使位置深在的低位吻合術操作便于進行，對有選擇的病例肛門近側保留3～4cm的直腸，即能進行吻合，使保留肛門的可能性明顯提高。總之，中段直腸癌手術能否保留肛門括約肌，需基于能獲得手術根治的原則下，根據病人全身情況、局部解剖條件、手術安全性、手術野暴露及術者經驗決定。
（六）手術與中醫藥物的配合
中醫強調人體的內外平衡及人體各臟器的平衡。大腸癌雖然生于人體的局部，但實際上是一種全身性疾病，它對人體各系統的影響可產生一系列全身癥狀，中醫藥在改善這些癥狀及治療術后并發癥方面具有一定的優勢。
1.手術加中醫藥 術后病人的體力較差，特別是晚期病人。中醫治療術后的病人常以補益氣血，健脾和胃為主，佐以解毒抗癌。常用方藥：黃芪、女貞子、薏苡仁、黨參、黃精、枸杞子、菟絲子、蓮子肉、雞內金、神曲、半枝蓮、敗醬草、白花蛇舌草。
術后病人雖切除了腫瘤甚至淋巴結，但形成腫瘤的內因未消除，而內因的消除有賴于中醫藥治療，這也是中醫藥治本之所在，中醫藥最強的優勢之所在，故此，應針對該病的基本病機的施以中醫藥治療。筆者一般選用前述大腸癌基本方隨證加減，療效較好。
術后體質較弱時，宜大腸癌基本方酌加補氣益血、健脾和胃之藥。
2.術后并發癥的中醫藥治療
（1）直腸癌根治術后并發會陰部竇道的中醫藥治療：方藥：①七三丹：熟石膏21g，升丹9g，共研細末。②紅油膏：凡士林300g，九一丹30g，東丹4.5g。先將凡士林烊化，然后將兩丹調入，和勻成膏。③生肌散：制爐甘石15g，滴乳石、琥珀各9g，滑石30g，朱砂3g，冰片0.3g，研極細末外用。
治療方法：先用七三丹藥線插入竇道中，再用紅油膏紗布蓋巾，每日換藥一次，同時給予益氣養血之品，如生黃芪、當歸、黨參各12g，白術、白芍、丹參各9g，每日1劑水煎服。經上治療約1個半月膿液漸少，兩個月后膿水將盡，在取出藥線時，先流出少許膿液，接著有黃稠的液體流出，此時用棉花蘸之能拉成一條絲狀，即停止使用藥線。撒上生肌散并用小塊棉墊剪成丁字帶緊壓固定，每日換藥一次，直至竇道愈合。
（2）直腸癌根治術后排尿功能障礙的中醫藥治療：直腸癌根治術時由于損害了支配盆腔臟器的自主神經，而出現排尿功能障礙，男性病人甚至出現性功能障礙。可選用活血化瘀、利水溫陽之劑調理，并配合針炙治療，有時以針炙治療為主。我們在臨床應用中以針炙為主配合中醫藥治療術后排尿障礙，收到很好的效果，值得推廣。
（3）腸癌姑息性造瘺術后頑固性呃逆的中醫藥治療：對于有些極晚期腸癌，手術無法切除，只是為了單純解除梗阻，以利于排便通暢，而單純行結腸造成瘺術。因病期較晚，癌腫阻塞嚴重，熱結腑實之證，相當嚴重。典型表現為舌質黃厚膩，有些病人表現頑固性呃逆，用止嘔及解痙藥物療效不明顯，中醫常用的丁香柿蒂湯亦解決不了問題。筆者在臨床上遇到一典型病例，患者，男，73歲，因結腸癌造瘺術后出現頑固性呃逆1個月，嚴重影響飲食及術后調理，經用止嘔及解痙藥物治療，療效不明顯，有時僅停止很短時間，后來甚至不起作用，服用丁香柿蒂湯亦不起作用。經仔細辨證分析發現其舌質紅，苔黃厚膩，病程長，術前癌腫阻塞，熱邪蘊結，致熱結腑實之證明顯，腑熱不退，則呃逆不止。重新擬訂清熱攻下，佐以降逆止嘔之方藥，果然1劑藥后，癥狀減半，3劑嘔止，全病房大夫、病人無不為之震驚，嘆中醫藥之神奇、奧妙。能獲此效，不過辨癥正確而已，其后每遇此類情況，皆可藥到病除。

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