萬爽力在心絞痛和心功能不全中的應用

   導讀：越來越多的臨床研究表明，心肌缺血是一種代謝病。曲美他嗪(萬爽力)為哌嗪類衍生物，是一種新型的抗心肌缺血藥，是心血管病治療的輔助藥物。主要通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸B氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解與糖氧化耦聯，優化心肌細胞能量代謝。尤其是對缺血心肌的作用明顯，目前主要用于心絞痛和心功能不全的輔助治療。

    萬爽力的臨床應用： 
    1、萬爽力治療穩定性心絞痛
穩定型心絞痛是由于心肌需氧與供氧之間暫時失去平而發生心肌缺血的結果。曲美他嗪最初應用于治療穩定型心絞痛，在這方面的研究較多。歐洲的多中心臨床試驗TRIMPOL-1選取700例(男615例、女85例)經冠狀動脈造影證實的穩定型心絞痛患者，在繼續常規心絞痛治療下，聯合曲曲美他嗪，結果發現曲美他嗪顯著延長患者運動時間(P<0．01)，增加患者做功(P<0．01)，延長ST段下移1mm時間(P<0．01)和心絞痛發作時間(P<0．01)。此外，曲美他嗪還顯著減少患者心絞痛發作次數(P<0．o1)和硝酸酯類藥物用量(P<0．01)。 

    Ciapponi等對2003年10月以前的23個研究(1378例)進行了薈萃分析，發現與安慰劑相比，曲美他嗪組能減少心絞痛發作次數和硝酸酯類用量，提高運動耐量，不良反應少、耐受性好，不影響血流動力學。相對于安慰劑，曲美他嗪單用或聯合用藥均是有效的。在治療穩定型心絞痛時，曲美他嗪至少與Ot受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑同樣有效。 

    Cochrane數據庫于2006年發布了一項關于萬爽力治療穩定型心絞痛療效的薈萃分析，表明常規治療基礎上加用萬爽力后每周心絞痛發作次數減少至40%(P<0．01)。這說明血流動力學藥物聯用萬爽力療效更佳。 

    因此，萬爽力不論單用或與傳統的抗心絞痛藥物聯用，對穩定型心絞痛的療效均是肯定的，而且很少有患者因副作用而終止研究。甚至有小本臨床試驗顯示，曲美他嗪比硝酸酯類更有效。 

    曲美他嗪不論是單用還是聯合其他藥物應用，對穩定型心絞痛治療均有效。歐洲心臟病學會、美國心臟病學會／美國心臟學會都在各自的《穩定型心絞痛治療指南》中明確指出，曲美他嗪用于治療穩定型心絞痛。 

    2、萬爽力治療不穩定型心絞痛 
    不穩定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種，是一種嚴重的可能危及患者生命的疾病，其發生過程千變萬化，從數分鐘內癥狀緩解到胸痛癥狀反復發作并快速進展為急性心肌梗死。國外研究較少，可能是其機制與穩定型心絞痛不同。國內多項臨床觀察和研究均證實萬爽力治療不穩定型心絞痛療效確切，能明顯減少心絞痛的發作。 

    沈宗泉在《曲美他嗪在不穩定型心絞痛治療中的臨床應用研究》一文中認為：曲美他嗪是一個降低脂肪酸氧化的新型代謝類藥物，它能提高不穩定型心絞痛患者運動耐量和缺血心肌的攝糖能力，增加缺血心肌對葡萄糖的利用，是具有確鑿的抗心絞痛作用的代謝類藥物。 

    3、萬爽力治療心肌梗死 
    在急性心肌梗死時，曲美他嗪可以抑制游離脂肪酸代謝，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌內以葡萄糖代謝為主產生脂肪酸代謝產生的乙酰輔酶A減少，從而刺激丙酮酸脫氫酶，間接使葡萄糖氧化得到加強。歐洲的多中心研究EMIP-FR選擇19725例急性心肌梗死患者作隨機、雙盲、安慰劑對照研究，將患者是否給予溶栓治療分層。結果說明曲美他嗪并不能減少心肌梗死溶栓治療的死亡率，但對于非溶栓治療的患者卻可能帶來益處。Kokov等將75例AMI患者溶栓治療后一組應用曲美他嗪，另一組對照，治療6個月后發現曲美他嗪較對照組可以明顯抑制左心室重構的發生。 

    4、萬爽力在冠狀動脈血運重建術中的作用 
    近年來，曲美他嗪在冠狀動脈血運重建術中的心肌保護作用屢見報道。 
    Boneno等在一項單中心、前瞻性、隨機研究中將266例行單支血管經皮冠狀動脈介人治療(percutaneouscoronaryinter-vention，PCI)的心絞痛患者分為對照組和治療組，PCI術前，治療組口服曲美他嗪60mg，術前及術后6、12、18、24h監測肌鈣蛋白濃度，結果兩組術后肌鈣蛋白均有升高，但在術后各個時間點上，治療組平均肌鈣蛋白I濃度均顯著低于對照組。在其他一些小樣本試驗中，預先給予曲美他嗪治療，不論是在PCI術中還是術后，平均ST段抬高、最大ST段抬高、平均T波振幅、最大T波振幅均顯著低于對照組；且心絞痛發作時間、心絞痛緩解時間方面也顯著優于對照組。 

    KuHday等1對22例行PCI術的患者進行炎癥指標監測，發現曲美他嗪能降低PCI術后腫瘤壞死因子、C反應蛋白及一氧化氮產物的濃度，PCI術前給予曲美他嗪預處理能更有效的改善術后患者癥狀，可能與曲美他嗪抑制因PCI術誘發的炎性反應、減少再灌注損傷有關。此外，Feola等結合單光子發射計算機體層顯像檢查對23例行PCI或冠狀動脈旁路移植術后患者雙盲、交叉研究，服曲美他嗪和安慰劑3d。結果顯示，曲美他嗪組99Tc攝取率較安慰劑組增加，顯示曲美他嗪能通過優化心肌代謝，改善冬眠心肌功能。 

    5、萬爽力對主動脈一冠脈搭橋術的相關心肌損害的保護作用 
    有一項雙盲、隨機、和安慰劑對照研究試驗-30名擇期主動脈一冠脈搭橋術患者，通過測量肌鈣蛋白T水平評價心肌損害。結果顯示，萬爽力治療組TnT水平顯著低于安慰劑組(P<0．O1)而血壓和心臟指數的組間差異不明顯。最近一項研究也證明了萬爽力對心肌缺血再灌注損害的保護作用。試驗入選了24名擬行CABG的患者，隨即分組后于術前2周分別給予60mg萬爽力或安慰劑，連續監測血漿超氧化物歧化酶、丙二醛和谷胱甘肽過氧化物氧化酶水平，結果一致支持萬爽力具有保護作用。 

    6、萬爽力治療慢性心力衰竭 
    慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段。心肌細胞能量代謝異常在慢性心力衰竭發展中的作用，以及通過改善心肌能量代謝異常這一途徑治療慢性心力衰竭的可能性受到人們的關注。萬爽力作為一種優化心肌代謝的藥物，在不影響心率、血壓的情況下，通過優化心肌的能量代謝而改善心事的收縮功能。延緩心室重構、減輕炎癥反應。具有廣泛的心肌細胞保護作用，可改善心肌缺血再灌注損傷及心功能。El-Kady等及DiNaPoli等的研究均給予了有力的支持。 

    7、萬爽力在糖尿病伴缺血性心肌病的臨床應用 
    糖尿病使心肌細胞對葡萄糖的攝取和糖酵解能力下降，對脂肪酸的過度應用則使缺血性損害進一步加重，因此，運用心肌代謝藥物對抗心肌缺血的不良后果被寄于希望。幾項在糖尿病伴缺血性心肌病的研究中。經典的治療心力衰竭的藥物效果不理想的前提下，加用了曲美他嗪。在糖尿病患者心肌葡萄糖利用降低的情況下，改善葡萄糖代謝作用的曲美他嗪無疑適合患者的治療。曲美他嗪可以心肌耗能的優先底物從脂肪酸轉向葡萄糖代謝，從而提高心肌的機械效率。 

    參考來源：《中國實用醫藥》 2011年16期；《萬爽力在心血管疾病中的臨床應用進展》；蘇澤 趙芳

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