器質性心臟病心房顫動的血栓前狀態

　　瓣膜性心臟病房顫和非瓣膜性心臟病房顫患者均可致血栓栓塞的并發癥，兩者均存在血栓前狀態（既往稱高凝狀態），但兩者的血栓前狀態是否相似、血栓前狀態由房顫本身還是由基礎心臟病所致，本文通過觀察冠狀動脈粥樣硬化房顫患者和風濕性心臟病房顫患者的血漿部分凝血纖溶指標血小板α顆粒膜蛋白140（GMP-140）、血管性假性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原（Fg）來明確，并探討其臨床意義。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 風濕性心臟病房顫組28例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病房顫組30例、正常組25例，均為我院2002年10月～2004年6月住院或門診患者，年齡均<65歲，排除以前或目前存在腦卒中、甲狀腺功能亢進、目前存在的充血性心力衰竭、嚴重的高血壓病、糖尿病、嚴重的肝腎功能不全、血液病、惡性腫瘤以及手術、創傷等。58例房顫患者均為慢性房顫，病程均>1年，排除陣發性房顫，心室率控制在60～100次/min，所有患者為NYAH分級心功能Ⅰ～Ⅱ級，入選前2周內未服任何抗凝抗血小板藥物。冠心病診斷按1979年WHO診斷標準，均為冠心病、心律失常型。風心病診斷依據病史、心臟聽診和心臟超聲。左房直徑平均45.1cm，經胸骨旁心臟超聲發現左房血栓1例。

　　1.2 主要試劑和藥物

　　1.2.1 GMP-140 人血漿GMP-140酶標試劑盒，采用雙抗體夾心固相酶免疫試劑，由蘇州大學血栓研究所提供。

　　1.2.2 vWF 人血漿vWF酶標試劑盒，采用雙抗體夾心固相酶免疫試劑，由蘇州大學血栓研究所提供。

　　1.2.3 Fg 用Diagnostica Stago公司生產的STA分析儀，采用凝固法測定。

　　1.3 方法

　　1.3.1 標本采集 所有的患者和正常對照組均空腹、外周靜脈采血2ml，用3.8%檸檬酸三鈉抗凝劑抗凝，抗凝劑與全血1∶9抗凝，離心分離血漿，-20℃以下貯存，均塑料制品操作。

　　1.3.2 實驗方法 分別取風濕性心臟病房顫組28例、冠狀動脈粥樣硬化性冠心病房顫組30例、正常組25例靜脈血2ml，行GMP-140、vWF、纖維蛋白原檢測。

　　1.4 統計學方法 計量數據采用均數±標準差（ˉx±s）的形式，采用t檢驗，應用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析。

　　2 結果

　　風濕性心臟病房顫組、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病房顫組、正常組各項指標見表1，風心病組和冠心病組分別與正常組比較，各項指標P均<0.001，差異有非常顯著性;冠心病組與風心病組比較，各項指標P均>0.05，差異無顯著性。

　　表1 正常組、風心病房顫組、冠心病房顫組各項指標及比較 （略）

　　注:風心病組和冠心病組分別與正常組比較，P均<0.001;風心病組與冠心病組比較，P均>0.05

　　3 討論

　　血栓栓塞是房顫最常見的嚴重并發癥。房顫時血栓形成與血栓前狀態有關，房顫的血栓前狀態的確切機制不完全明確。目前認為與以下因素有關:左心房的擴大、血液濃縮、血小板激活、內皮細胞功能紊亂、凝血系統激活、抗凝系統低下、纖溶障礙 ［1～6］ 。冠心病房顫患者和風心病房顫患者是否具有相似的血栓前狀態，本文觀察到冠心病房顫患者和風心病房顫患者的血漿GMP-140—反映血小板激活的指標、vWF—反映內皮功能受損的指標、Fg—反映凝血系統改變的指標較正常組均明顯升高，冠心病房顫組和風心病房顫組上述指標比較無明顯差異，說明冠心病房顫患者和風心病房顫患者具有相似的血栓前狀態。

　　血栓前狀態是房顫本身還是基礎心臟病（冠心病和風心病）所致，因為冠心病和風心病本身也可使血小板活化和激活凝血。但本研究顯示冠心病房顫患者和風心病房顫患者的GMP-140、vWF、Fg比較差異均無顯著性（P>0.05）。有研究顯示GMP-140、vWF在陣發性房顫發作時升高，并隨房顫持續時間延長而進一步升高，表明房顫本身能激活血小板 ［7］ 。房顫激活血小板、使內皮細胞受損可能與以下因素有關:不規則的心房壁運動引起異常的心房內血流和內皮細胞損傷及功能改變;心房內血小板頻繁地碰撞，血小板的聚集增加，導致血小板的激活 ［7］ 。Roidan V等也研究發現風心病和非風心病持續性房顫患者血漿Fg無明顯差異，所以認為房顫本身引起凝血系統改變 ［5］ ，原因目前認為是:房顫導致不規則的心房壁運動，引起血流異常，從而損傷內皮細胞，使心內膜下組織暴露，并釋放組織因子，激活外源性凝血系統 ［8，9］ 。因此，這些結果均提示是房顫本身而不是基礎心臟病所致的血栓前狀態。

　　在臨床上評估房顫栓塞危險性的高低對于是否使用有出血危險的抗凝劑十分重要。風心病房顫患者使用華法令等抗凝劑可減少血栓栓塞的并發癥和死亡率，已被廣大臨床醫師接受并廣泛應用于臨床工作中，但對冠心病房顫患者而言仍有爭議。本結果顯示冠心病房顫患者和風心病房顫患者的血栓前狀態無差異，故一樣需積極的抗凝治療。隨著對房顫血栓前狀態的分子標記物研究的深入，有望在臨床上篩選出某些指標來評估房顫栓塞危險性高低，并評判抗凝治療的療效。（參考來源：器質性心臟病心房顫動的血栓前狀態，黃瑛，中華現代臨床醫學雜志005年第3卷第10期）

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