甲狀腺功能減退性心臟病誤診為冠心病2例

　　甲狀腺功能減退性心臟病（簡稱甲減心）是一種以心血管異常為突出表現(xiàn)的甲減特殊類型，臨床多見于女性，以心臟擴(kuò)大或心包積液及心率減慢為基本特征。老年人甲減心臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性，易誤診、漏診。我院近年來收治住院的老年甲減心患者中有2例誤診，現(xiàn)就誤診情況分析如下，以期提高診斷率。

　　1 病例介紹

　　例1，患者，女，62歲，近2年來反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸，勞累后加重，多次心電圖檢查為心肌缺血改變，診斷為冠心病，未經(jīng)系統(tǒng)用藥。入院后患者精神差，表情呆滯。貧血貌，雙肺無干濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率62次/min，心律不齊，心音低鈍。X線胸片示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。心電圖示竇性心動過緩，電軸左偏，不正常心電圖，Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ1~6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05~0.15mV，T波倒置。血甘油三酯6.02mmol/L，膽固醇7.9mmol/L；全血常規(guī)提示中度貧血，Hb 84g/L（小細(xì)胞低色素性貧血）；心肌四酶提示CK-MB、CK、LDL、AST均增高2倍以上；確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高性心肌梗死、KILLIPⅠ級、貧血原因待查。入院后患者拒絕行骨髓穿刺檢查，經(jīng)擴(kuò)冠、調(diào)脂、促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、補(bǔ)充造血原料、對癥治療，患者上述癥狀緩解不明顯，顏面浮腫加重，復(fù)查心電圖無明顯動態(tài)改變，復(fù)查心肌酶較入院時下降，但仍偏高。追問患者近年來時有乏力、怕冷、行動緩慢、食欲不振、而體重未見減輕。經(jīng)檢驗血T3、T4均較正常值明顯下降而更正臨床診斷為甲狀腺功能減退、甲減性心臟病，經(jīng)服用甲狀腺素片后癥狀緩解，維持治療3個月后癥狀基本消失，心電圖基本接近正常。

　　例2，患者，男，53歲，因間斷性心悸、氣短、浮腫乏力6個月而入院。時伴食欲不振，怕冷，精神倦怠。在多所醫(yī)院就診，先后診斷為腎病綜合征、冠心病、心功能Ⅲ級、高血壓3級。經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)而來我院。入院時查體：血壓180/70mmHg，神志清，顏面浮腫，甲狀腺無腫大，雙肺無干濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率72次/min，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝、脾肋下未觸及，雙下肢中度浮腫。輔助檢查：尿常規(guī)Pro（++），RBC 7個/HP，血膽固醇及甘油三酯明顯偏高；腎功能在正常范圍；X線胸片提示心影向兩側(cè)擴(kuò)大；心電圖示竇性心律、不正常心電圖、V2~6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟彩超示雙心室明顯增大、室壁運動減弱、心包中等量積液。診斷為冠心病、心功能Ⅲ級、高血壓病3級（極高危險組）。治療上給予擴(kuò)冠、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、調(diào)脂等治療2周，浮腫明顯消退，但呼吸困難、乏力、食欲差癥狀無好轉(zhuǎn)，后化驗血T3及T4明顯低于正常值。故更正臨床診斷為甲狀腺功能減退、甲減性心臟病。給予左旋甲狀腺素片50mg/d，治療1個月后，心悸、氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲明顯改善。出院后繼續(xù)服用左旋甲狀腺素片，2個月后上述癥狀均消失，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)、血脂、血肌酐、尿素氮及血T3、T4均恢復(fù)正常。心電圖恢復(fù)正常，X線胸片、心臟彩超示心臟恢復(fù)正常大小。隨診1年，病情無反復(fù)。

　　2 討論

　　老年甲減心臨床上比較少見，很多表現(xiàn)不典型，且就診時患者存在冠心病的易患因素，如高血壓、高血脂，很容易誤診為冠心病，心肌酶高時易誤診為急性心肌梗死，另外，患者浮腫、化驗血脂高、蛋白尿也容易誤診為腎病綜合征。凡55歲以上老年患者，尤老年女性患者，有心血管疾病表現(xiàn)同時伴有畏寒、乏力、納差等癥狀時，應(yīng)想到甲減心可能性。此外臨床如有以下表現(xiàn)者也應(yīng)考慮做相應(yīng)檢查：（1）全心增大伴不明原因心衰，常規(guī)抗心衰治療療效欠佳者。（2）心臟擴(kuò)大、心率減慢伴心包積液而心包填塞癥狀不明顯者。（3）不明原因貧血伴有心臟異常改變，經(jīng)治療無效者。老年人甲減癥時，心血管方面異常表現(xiàn)突出與甲減時心臟受累較重有關(guān)。長期嚴(yán)重的甲狀腺素缺乏，心臟等的組織細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)功能改變，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心包積液。此外，甲狀腺素激素的缺乏也可使機(jī)體造血功能受到抑制，部分患者可表現(xiàn)為貧血。

　　綜上所述，老年人以心臟癥狀為主，如同時伴有多臟器受累，且伴隨代謝減退的改變，應(yīng)考慮到甲減心的可能性，在臨床中值得重視。（參考來源：甲狀腺功能減退性心臟病誤診為冠心病2例，赫震寰，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志2006年第4卷第6期）

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