地爾硫在控制老年快速室上性心律失常中的應(yīng)用

　　室上性心律失常，包括房性和交界性心動過速（統(tǒng)稱室上性心動過速）、心房纖顫、心房撲動等，在老年人中十分常見，多數(shù)是器質(zhì)性心臟病的一種臨床表現(xiàn)�？焖傩允疑闲孕穆墒С�，由于持續(xù)的心室率過快，可引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定和心臟耗氧量增加，在一些病人中常導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生和心功能惡化，故常需靜脈給藥以快速降低心室率或達到轉(zhuǎn)復(fù)目的。在處理老年快速室上性心律失常過程中，我們應(yīng)用地爾硫�诺呢撔灶l率和負性傳導(dǎo)作用，有效控制各種快速室上性心律失�！，F(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 各種原因所致的快速室上性心律失常66例，其中男50例，女16例;年齡60～78歲，平均67.3歲;均經(jīng)心電圖檢查證實有快速心律失常（心室率>120次/min）。心律失常類型:心房顫動伴快速室率44例（其中持續(xù)性心房顫動12例），心房撲動伴快速室率9例，陣發(fā)性室上性心 動過速13例。原有肺源性心臟病23例，高血壓性心臟病12例，冠心病18例，特發(fā)性房顫2例，甲狀腺機能亢進2例，肥厚性梗阻型心肌病1例，風(fēng)濕性心臟病8例。心功能按NYHA分級，66例中心功能Ⅱ～Ⅳ級31例，心功能正常35例。排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，急性心肌梗死、嚴重低血壓及心源性休克。上述病例被隨機分為地爾硫�沤M和毛花苷C（西地蘭）組，病種和年齡分布在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分組 將66例患者分為地爾硫�沤M34例和毛花苷C（西地蘭）組32例。地爾硫�沤M:地爾硫��10mg加入生理鹽水20ml靜注（10min），繼以40mg加入生理鹽水250ml靜滴［（10±5）mg/h］。西地蘭組（1周內(nèi)未用洋地黃者）:西地蘭0.4mg加入生理鹽水20ml靜注，30min后可酌情0.2～0.4mg重復(fù)1次。

　　1.2.2 觀察指標 連續(xù)心電圖監(jiān)測給藥前、給藥中及給藥后（2、5、10、20、60、120min）心電圖、血壓，觀察臨床表現(xiàn)及體征變化。

　　1.2.3 療效判定 有效:（1）用藥后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律;（2）用藥后心室率較用藥前基礎(chǔ)心室率減少≥20%;（3）用藥后心室率<100次/min;無效:未達到上述指標。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，并用兩樣本均數(shù)t檢驗，率的比較用卡方檢驗。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療結(jié)果 地爾硫�胖委熃M34例，有效31例，無效3例，有效率91.2%。毛花苷C治療組32例，有效25例，無效7例，有效率78.1%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。地爾硫�沤M起效迅速，平均最大效應(yīng)時間為（7.8±2.5）min，西地蘭組為（28.6±6.5）min，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。地爾硫�拧⑽鞯靥m均能有效控制心室率，用藥后分別降至（96.4±5.6）次/min和（103.2±7.8）次/min與用藥前比較差異有顯著性，P<0.05，其平均下降幅度分別為32.3%、28.8%，其中在地爾硫�沤M中有3例轉(zhuǎn)為竇性。地爾硫�偶拔鞯靥m組用藥前后平均動脈壓比較無明顯差異（P>0.05）。二組治療前后結(jié)果比較見表1。

　　表1 兩組療效比較（略）

　　2.2 副作用 兩組均無心功能惡化，地爾硫�沤M1例血壓短暫降至70/45mmHg，另1例出現(xiàn)竇性停搏，但無不適，未做特殊處理。

　　3 討論

　　合并肺心病、冠心病、風(fēng)心病等的老年患者，當出現(xiàn)快速室上性心律失常時會增加心肌耗氧、加重心衰。快速有效地控制心室率可迅速緩解病人癥狀，改善血流動力學(xué)，防止心功能惡化，從而減少并發(fā)癥，乃治療的主要目標之一。快速室上性心律失常發(fā)生于各種心臟疾病，本組以肺心病較多。由于肺心病存在支氣管痙攣，使腎上腺素β受體阻滯劑使用受到限制，同時肺心病對洋地黃藥物耐受性差，以及大多數(shù)老年患者都存在不同程度心臟改變，易導(dǎo)致洋地黃中毒，而劑量不足又不易控制心室率。心房顫動是臨床常見的慢性或反復(fù)發(fā)作性快速心律失常之一，臨床上習(xí)慣使用毛花苷C（西地蘭）控制心房顫動快速心室率。本組合并心房顫動快速心室率44例，占多數(shù)。但在迷走神經(jīng)張力低下的情況下、運動、甲狀腺功能亢進、交感神經(jīng)興奮或新近發(fā)生的心房顫動、不能滿意控制心室率 ［1］ 、肥厚梗阻型心肌病或少數(shù)對毛花苷C有禁忌者受限，這時在治療上不能迅速降低過快心室率。因而毛花苷C（西地蘭）受到了一定的限制。 地爾硫�攀且环N選擇性鈣離子通道阻滯劑，選擇性作用于L型鈣通道，抑制所有心肌細胞中的鈣通道。抑制鈣離子向竇房結(jié)、房室結(jié)細胞內(nèi)流而抑制竇房結(jié)的放電頻率，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和延長其有效不應(yīng)期，從而減慢心率，延緩傳導(dǎo) ［2］ 。本研究結(jié)果表明，靜注地爾硫��、毛花苷C控制室上性心動過速、心房顫動的快速心室率均有效，地爾硫�牌鹦Э欤�心室率下降幅度大（32.3%），地爾硫�沤M平均最大效應(yīng)時間（7.8±2.5）min，與Ellenbogen ［3］ 等總結(jié)美國多中心研究表明應(yīng)用地爾硫�胖委煼款澔蚍繐浒榭焖傩氖衣实幕颊咭淮戊o脈給藥，其作用高峰出現(xiàn)于給藥后2～7min基本相似。地爾硫�啪哂休p度負性肌力作用，但并未出現(xiàn)心功能惡化，原因可能如下:（1）其可興奮細胞膜上Na + -K + —ATP酶，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低和刺激細胞膜上的鈣泵，促使鈣離子主動排出 ［4］ ，因此具有周圍血管擴張作用，降低后負荷，使左室射血分數(shù)提高，改善左室功能，可部分抵消其負性肌力作用。（2）與該藥降低心臟后負荷，減慢心率，使心肌舒張期充盈增加，擴張血管，改善心肌缺血，從而代償了地爾硫�诺呢撔约×ψ饔茫�說明地爾硫�艑�快速型心律失常伴充血性心衰患者是一種較好的藥物。老年人發(fā)生快速性室上性心律失常，往往伴有竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下，在應(yīng)用抗心律失常藥時首劑靜脈用藥應(yīng)緩慢推注，聯(lián)合用藥時劑量要適當減少，以防竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，本組有一例出現(xiàn)，系推注速度過快所致。有報道 ［5］ ，靜注地爾硫�挪涣挤磻�(yīng)最多見為低血壓，而本組出現(xiàn)一例低血壓等并發(fā)癥，可能與地爾硫�攀褂玫臐舛扔嘘P(guān)。綜上所述，地爾硫�艑�控制老年房顫、房撲、室上性心動過速的快速心室率作用迅速、安全、有效。（參考來源：唐志遠，地爾硫在控制老年快速室上性心律失常中的應(yīng)用，中華中西醫(yī)雜志2005年第6卷第6期）

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