美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察

　　2002年7月～2004年12月，我院采用常規藥物治療基礎上加用美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）30例，療效滿意，現報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本組30例中，男20例，女10例；年齡30～80歲，平均58歲；CHF病程1～15年。冠心病14例，高血壓型心臟病10例，擴張型心肌病5例，風濕性心臟病1例。所有病例均按紐約心臟病協會（NYHA）心功能標準分級，Ⅱ級10例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例。且符合下列標準者：（1）常規抗心力衰竭治療（包括強心、利尿和擴張血管等）2周控制不滿意，且心室率偏快者。排除其他原因，如感染、低血鉀、風濕活動等所致心率偏快者；（2）無β受體阻滯劑使用禁忌證者，如低血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管痙攣性疾病等。

　　1.2方法符合上述條件的病例，在臨床病情穩定2周且在用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利25～75mg/d）、利尿劑、地高辛（0.125～0.25mg/d）的基礎上加用小劑量美托洛爾，開始劑量為6.25mg，2次/d口服，1周后漸增至12.5mg，2次/d口服，隨后每周1次遞增劑量，漸至100mg/d。或根據患者血壓、心率及所能耐受的最大劑量（收縮壓≥90mmHg，心率≥60次/min）。連續治療4～8周，觀察用藥后心率、血壓、心電圖、心功能及左室射血分數情況。

　　1.3療效評定顯效：聯合用藥后心功能改善2級以上，平均心室率60～80次/min，LVEF上升30%以上；有效：聯合用藥后心功能改善1級以上，平均心室率81～95次/min，LVEF上升10%～30%；無效：心功能、平均心室率、LVEF無明顯變化或出現嚴重心動過緩，心力衰竭加重者。

　　1.4統計學方法所有數據以均數±標準差（±s），t檢驗分析資料差異，兩組間的百分率差異采用χ2檢驗。

　　2結果

　　2.1臨床療效加用美托洛爾治療前后平均心室率、血壓、LVEF比較，見表1。心功能改善，見表2。通過比較，服藥后平均心室率、血壓明顯降低，LVEF明顯上升（P＜0.01），心功能明顯改善。

　　表1治療前后平均心室率、血壓、LVEF比較（略）

　　注：治療前后比較，△P＜0.05 ，△△P＜0.01

　　表2慢性充血性心力衰竭心功能改善率（略）

　　2.2副作用本組病例中，1例擴張型心肌病患者，心功能Ⅳ級，給予美托洛爾6.25mg后，出現二度、三度房室傳導阻滯，經積極治療后轉變為一度房室傳導阻滯，其余無一例嚴重不良反應而停用。

　　3討論

　　以傳統的觀念來看，β-受體阻滯劑以其負性肌力作用而禁用于心力衰竭。但現代的觀點認為，心力衰竭時心臟的代償機制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長期的發展過程中將對心肌產生有害影響，加速患者的死亡。代償機制中交感神經興奮性的增加是一個重要組成部分，而β-受體阻滯劑可對抗這一效應。為此20世紀80年代以來，不少學者在嚴密觀察下審慎地進行了β-受體阻滯劑治療心衰的臨床驗證，其中一項較大規模的臨床試驗（MERIT-HF）應用美托洛爾治療缺血性或非缺血性心肌病、心衰，與對照組相比其結果證實患者不僅可以耐受用藥，還可明顯提高運動耐量，降低病死率，其他相關試驗也有類似結果［1］。

　　β-受體阻滯劑從心衰的禁忌證轉而成為穩定性心衰常規治療的一部分，這一概念正被廣大臨床醫師接受。這是由于治療概念發生根本性轉變的結果。在過去的10余年中，心力衰竭治療概念有了根本性的轉變，正從短期的血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是有利于改變衰竭心臟的生物學性質。目前，可以肯定的結論是：β1腎上腺素受體信號傳遞是最主要的心臟毒性通路，長期交感神經代償興奮使血中兒茶酚胺集聚可誘發心肌細胞凋亡，有許多研究認為，在慢性充血性心力衰竭患者中檢測自身抗體對診斷和治療有指導意義，尤其是β受體自身抗體的長期過度刺激可能是引起心肌損害的原因之一，β受體阻滯劑可抑制循環系統中兒茶酚胺過量釋放，防止心肌細胞內鈣超負荷對心肌的損害。上調心肌細胞的β受體數量并恢復其敏感性，抑制過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統使周圍血管擴張，減少水鈉潴留，降低心臟負荷。現在的臨床試驗資料表明，無論是在逆轉心室重塑或降低死亡的危險性方面β1受體阻滯劑均有可靠療效。

　　美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑。本組30例CHF患者使用美托洛爾后，心室率明顯下降，血壓下降，LVEF上升，心功能明顯改善，總有效率達86.67%，與文獻報道相近。通過本組觀察，提示注意事項：（1）首次劑量要小，逐漸加量，在加量過程中，如出現不良反應，立即回到加量前劑量，注意個體差異；（2）需較長時間用藥，目的在于長期衰竭的心肌有足夠時間增加β1受體數目；（3）選擇合適病例，最好用于心室率較快、血壓較高、舒張功能減退患者；（4）對心功能Ⅳ級患者用藥要慎重，否則會造成嚴重不良后果；（5）必須與洋地黃、利尿劑、ACEI合用方能顯示協同作用，嚴禁單獨使用，合用可減少地高辛用量；（6）注意禁忌證，如竇性心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯等，支氣管痙攣性疾病；（7）停藥時，應逐漸減量，以免反彈，否則會使心率增快，加重心力衰竭［2］。

　　本文結論表明：美托洛爾是一種較好的治療慢性充血性心力衰竭的β受體阻滯劑。（參考文獻：美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察，賈艷輝，中華現代內科學雜志2005年第2卷第6期）

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